Douleur et simulation : le Syndrôme de Neymar Jr

Un blog de Clément Billerot

Lors de la dernière Coupe du Monde de football, les simulations de Neymar ont fait beaucoup parler. En effet il n’est pas rare de constater qu’au moindre contact, les footballeurs se jettent au sol, roulent puis se relèvent quelques instants plus tard. Ce comportement a agacé beaucoup de supporters qui préfèrent voir des dribles, des buts, des reprises de volées et surtout des buts !

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Au cours d’une séance avec une patiente présentant un tableau de sensibilisation du système nerveux central, il était presque impossible de la toucher tellement elle était sensible, je me suis posé la question suivante :

les joueurs simulent-ils vraiment ou expriment-ils simplement un niveau élevé de sensibilisation de leur système nerveux central ?

Je vous propose de découvrir la réflexion que cette question a initiée et de faire le lien avec quelques notions actuelles sur la physiologie de la douleur ;)

Peur de la blessure :

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222 millions d’euros, c’est le prix payé par le PSG pour acquérir Neymar. 222 millions d’euros, c’est donc la valeur de ce footballeur (record du transfert le plus cher de l’histoire du football). Imaginons un instant qu’un joueur se blesse gravement et qu’il ne puisse pas jouer toute une saison.

Que penser alors de cet investissement ? Quelles sont les conséquences pour le joueur ? Sa carrière ? Son club ?

Un des rôles du système nerveux central est de protéger l’intégrité de l’individu. Lorsque 222 millions sont en jeu, cette protection peut engendrer une hyper-vigilance, une pré-activation de la réponse douloureuse. Ainsi le moindre stimulus peut potentiellement dépasser le seuil de déclenchement de la douleur, un seul contact suffit ! Cependant, une fois que l’action est passée, que le joueur en bougeant constate qu’il n’est pas blessé, ou bien en étant rassuré par son soigneur alors il se relève et repart en trottinant… jusqu’au prochain choc ! Mais ce n’est pas le seul phénomène en jeu dans cette reprise du match. Nous y reviendrons plus tard (paragraphe 'Se relève et repart’)

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Croyances erronées :

« C’est mon bassin qui s’est encore déplacé ».

Une mauvaise représentation de la situation, une incompréhension de certains mécanismes peut entraîner un décalage entre ce qui est perçu par le joueur et la réalité.

Dans le monde du sport, il est fréquent de voir émerger de nouveaux traitements presque « magiques » qui promettent une guérison miraculeuse. Bon nombre de ces traitements proposés aux sportifs n’ont cependant pas montré une efficacité supérieure à un effet placebo. Cependant ils deviennent souvent indispensables !

Certains des traitements (passifs) proposés aux sportifs, qu’ils soient manuels ou utilisant des machines, les enferment dans une spirale de douleur-traitement-douleur… Cette boucle entraine une perte de contrôle du joueur sur son problème, le rendant dépendant à un traitement placebo.

La priorité du traitement devrait être placée sur l’éducation des joueurs, et si des adjuvants sont utilisés, il pourrait être intéressant d’informer les personnes traitées de leur effet potentiel et réel.


Stress et Anxiété :

Les joueurs sont maintenus constamment sous pression par leurs clubs. Lors de la Coupe du Monde, s’ajoute l’attente, la demande des supporters qui espèrent une victoire de leur équipe et veulent avant tout voir du spectacle !

Un tel niveau de tension sensibilise le système nerveux un peu plus. Cette sensibilisation est d’autant plus forte lors d’une phase de jeu décisive comme une contre-attaque par exemple. Tout va très vite, le jeu monte en intensité, sur un contact, le seuil de douleur est facilement dépassé et le joueur s’effondre ! Très vite, son système nerveux se pose la question : suis-je blessé ?

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Le manque de sommeil :

- Les nombreuses heures que les joueurs passent à l’entraînement engendrent une fatigue physique. Si cette fatigue semble favorable à un sommeil de qualité, il est important de remarquer que d’autres facteurs entrent en jeu.

- Repensez maintenant à la veille d’une rentrée scolaire ou d'un examen important, vous vous tournez dans le lit en pensant à la journée du lendemain. Imaginez maintenant que les évènements du lendemain conditionnent le reste de votre carrière ! Pensez-vous passer une bonne nuit ? Nous pouvons admettre assez facilement que lors d’une Coupe du Monde, le niveau de stress et d’anxiété des joueurs augmente et la qualité de sommeil diminue.

- Depuis plusieurs années un lien est également mis en avant entre la qualité de sommeil et les écrans. Réseaux sociaux, médias, analyse des matchs, de l’autre équipe… Les joueurs passent beaucoup de temps devant les écrans, ce qui altère encore la qualité de leur sommeil.


Et la douleur dans tout ça ?

Nous avons tous fait l’expérience suivante : lorsque nous sommes fatigués, nous sommes plus grognons, irritables… notre système nerveux est moins efficace pour intégrer et gérer les sollicitations extérieures. Notre système d’alarme-douleur est lui aussi impacté par ce manque de sommeil, ce qui contribue encore plus à sa sensibilisation.


Hyper-médicalisation

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Nous avons abordé la valeur monétaire des joueurs et l’enjeu d’une blessure sur leur carrière.

Lorsqu’un joueur se blesse, il sera orienté vers de nombreux spécialistes et recevra différents diagnostics. Cette errance médicale peut entrainer du catastrophisme et du stress, conduisant encore un peu plus à la sensibilisation du système nerveux central.

L’aspect médico-légal oblige chacun à se justifier par des clichés bien connus pour leur effet nocebo (radio, écho, IRM…). Il est reconnu que l’imagerie a potentiellement un impact négatif sur la douleur.

L’hyper-médicalisation s’ajoute aux précédents facteurs. Les médias, les émissions de « spécialistes » , les réseaux sociaux regorgent d’avis « médicaux », qu’il devient difficile d’ignorer.

Bénéfices secondaires :

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S’il est une raison qui paraît claire c’est celle-ci : obtenir une faute. Coup franc, penalty, provoquer un carton, agacer l’adversaire… Autant de raisons de se jeter par terre, rouler, crier !

Nous pouvons creuser un peu plus ce qu’obtenir la faute implique :

Une faute met fin à l’action et provoque un coup de pied arrêté, et l’avantage ne s’arrête pas là ! Elle permet de couper le rythme du match, par exemple d’empêcher une contre-attaque. Cela peut également énerver l’adversaire qui risque de perdre patience et ainsi concéder un carton jaune, ce qui limitera ensuite son engagement.

L’attente d’un bénéfice secondaire est un élément qui entretient le système dans un état sensibilisé, même de façon inconsciente. L’attente d’une « récompense » conditionne le système nerveux à anticiper la douleur.

« Au rugby au moins ce sont des costauds, ils ne simulent pas ! » Les règles du rugby sont différentes, et malgré les nombreux contacts, il est rare de voir un joueur rester au sol. Cela peut s’expliquer par le fait que les règles n’incluent pas de « faute » de contact. Il n’y a donc pas de bénéfice secondaire. Il en est de même au basket, où un joueur qui simule peut sortir du terrain pour plusieurs minutes (technique) ainsi que pour le handball (flopping).

L’apprentissage

Il semblerait que le jeu de la simulation puisse se retourner contre les joueurs à leur insu.

Je vous propose une nouvelle mise en situation. Lors d’un repas de famille, vous jouez à chatouiller votre petit cousin. Lorsque vos doigts l’effleurent, il rigole, rigole, rigole. Après une courte pause, vous lui criez « attention je vais te chatouiller - en tendant les mains vers lui » alors il éclate de rire et se roule par terre. Son système nerveux a simplement appris à reconnaître le stimulus et y répond par anticipation.

Revenons à nos moutons et reprenons le cas de Neymar. Bien souvent il a été percuté, poussé, ralenti… son système a donc appris. Et lorsqu’il est percuté (ou simplement lorsqu’il y pense) son système s’active. Ce dernier reconnaît et anticipe le résultat = la douleur !

Une fois que le joueur a plongé au sol, quel autre choix a-t-il que de rester par terre et se tordre de douleur pour rester crédible aux yeux de l’arbitre ? Il pousse plus loin le mensonge et exagère totalement la situation pour obtenir de la reconnaissance. A force de le jouer, son système nerveux finit nécessairement par y croire. Tout ce que nous ressentons est réel. Si le système nerveux d’un joueur atteint le seuil critique, alors le joueur a mal ! Peu importe s’il y a eu contact ou non, blessure ou non…

Gate control = roulades

Nous pourrions même aller jusqu’à expliquer les multiples roulades de Neymar (encore lui) ! Si on se frappe le doigt avec un marteau, le premier réflexe est de souffler dessus, et de le secouer pendant quelques secondes. Cette stimulation permet d’activer certaines fibres nerveuses, ce qui a pour incidence d’éteindre temporairement le message de nociception et donc la douleur. Ne pourrions-nous pas assimiler cela aux roulades ? En effet le contact de l’herbe puis l’air puis l’herbe.. cela pourrait suffire à moduler la douleur.

L’explication vous paraît folle ? Oui sûrement mais pourquoi pas après tout, les joueurs de foot ne simulent peut être pas !

Se relève et repart

Je gardais cette partie pour la fin. En effet, nous avons tous l’impression qu’une fois la chute passée, le joueur se lève, boite pendant quelques pas et court se replacer le sourire aux lèvres : tout est oublié !

Nous avons parlé plus haut du message descendant provenant des centres supérieurs : « Tout est ok, on peut y retourner ». Mais d’autres mécanismes sont à l’oeuvre !

Le contrôle inhibiteur diffus nociceptif (CIDN), aussi appelé modulation conditionnée de la douleur (CPM en anglais) est un mécanisme qui prend son origine dans le tronc cérébral. Il permet une modulation de la douleur sur le corps entier.

L’action combinée de ces deux moyens de régulation (centres supérieurs + CIDN) permet un retour au niveau basal et donc un retour au match sans la moindre douleur.

Conclusion :

Nous venons de détailler certains mécanismes qui permettent d’expliquer le comportement des joureurs qui est régulièrement perçu comme excessif. L’objectif n’est pas d’excuser ces simulations mais plutôt de nous interroger.

L’attitude que nous avons décrite ne pourrait-elle pas être retrouvée chez nos patients ? Bénéfices secondaires, stress et anxiété, mauvaise qualité de sommeil, hyper-médicalisation…

Que pouvons-nous faire pour aider ces patients ? Chercher la source de nociception ?

La solution semble être l’éducation, leur faire prendre conscience des différents mécanismes qui contribuent à modifier leur douleur. Il nous faudra sans doute du temps pour remettre en question et ajuster notre pratique ;)






Syndrome de la queue de cheval : comment le kiné doit-il agir ?

Syndrome de la queue de cheval :
comment le kiné doit-il agir ?

Le syndrome de la queue de cheval est causé par une compression des racines nerveuses sacrées dans le canal lombaire. Une hernie discale, une tumeur, un spondylolisthésis ou tout autre problème d’occupation de l’espace canalaire peuvent être à l’origine de la compression. Certains kinésithérapeutes pensent que le syndrome de la queue de cheval est extrêmement dangereux, ce qui n’est pas forcément le cas. Si le kinésithérapeute agit de façon appropriée, le pronostic est bon.

DANS QUELLES CIRCONSTANCES DOIT-ON SUSPECTER UN SYNDRÔME DE LA QUEUE DE CHEVAL ?

Cette présentation clinique est rare, mais elle doit être envisagée et explorée pour les patients présentant des douleurs sévères de la région lombaire et des membres inférieurs, combinées aux symptômes suivants :

  Anesthésie en selle

Anesthésie en selle

·       Incontinence ou rétention urinaire

·       Incontinence anale

·       Paresthésie en selle et de l’appareil génital (voir image)

·       Impuissance chez l’homme (absence de l’érection matinale)

 

Il est important de noter que la fonction urinaire peut être perturbée par la présence de la douleur, l’inactivité ou le traitement médicamenteux.

Sur la base de l’expérience clinique, le syndrome de la queue de cheval survient le plus souvent durant les quatre premières semaines de douleurs dans les membres inférieurs, chez les patients porteurs d’une hernie discale. Par conséquent, la suspicion d’un problème lié à la queue de cheval est moins grande si les douleurs dans les membres inférieurs sont apparues depuis plus d’un mois.

QUEL EST LE PRONOSTIC D’UN SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL ?

Le pronostic pour la récupération d’une fonction urinaire, rectale et sexuelle est plutôt bon si le patient bénéficie d’une décompression chirurgicale dans les 24-48h suivant la survenue des symptômes de compression de la queue de cheval. La fonction des racines nerveuses sacrées peut redevenir normale si la hernie discale est retirée dans ces délais, et la littérature rapporte la rareté de la persistance des problèmes urinaires et sexuels. Une chirurgie retardée offre un moins bon pronostic. Dans une étude comportant un petit groupe de patients pour lesquels la chirurgie avait été pratiquée 1 à 3 mois après l’apparition des symptômes, la fonction normale a été recouvrée pour 12 patients sur 14.

COMMENT AGIR EN TANT QUE KINÉSITHÉRAPEUTE ?

Avant toutes choses, il est important que le kinésithérapeute interroge son patient à propos des problèmes de continence vésicale et anale, de la sensation cutanée de l’entre jambes et de signes d’impuissance, comme mentionnés plus haut. En cas de suspicion de syndrome de la queue de cheval, le patient doit être vu par un médecin. Ce dernier examinera la sensibilité cutanée de l’entre jambes et la fonction des muscles du sphincter anal. Le kinésithérapeute doit s’assurer que le patient va rencontrer un médecin sans délai. Le médecin doit être informé qu’il existe une suspicion de hernie discale, ou de sa présence en cas d’imagerie, associée à des douleurs sévères des membres inférieurs et une suspicion de syndrome de la queue de cheval. Si le médecin traitant n’est pas disponible, le patient doit être envoyée directement au service des urgences le plus proche. Si l’examen médical confirme la suspicion de syndrome de la queue de cheval, le patient aura une IRM en urgence et sera vu par un chirurgien du rachis.

Chez les patients au stade très aigu présentant des douleurs sévères des membres inférieurs et des signes de compression radiculaire, il sera pertinent de les informer sur le fait qu’ils doivent réagir en cas de survenue de signes urinaires, sexuels, d’incontinence anale, ou d’anesthésie en selle, afin de s’assurer que la décompression chirurgicale soit pratiquée dans les 24-48h si ces symptômes sont en lien avec une compression des racines sacrées. Cette information doit être enseignée au patient en prenant le soin de ne pas lui créer des craintes inutiles.

VOUS VOULEZ EN SAVOIR PLUS ?

Pour plus d’informations sur la prise en charge des patients porteurs d’une hernie discale associée à des douleurs et des signes radiculaires, rendez-vous en 2019 pour un des cours que j’aurai le plaisir de vous proposer en France grâce à l’Agence EBP.

Martin Melbye, PT, Dip. MDT

Bibliographie

Gardner, A., Gardner, E., Morley and T. (2010). “Cauda equina syndrome: a review of the current clinical and medico-legal position.” Eur Spine J.

Aly, T.A., Aboramadan, M.O. (2014). “Efficacy of delayed decompression of lumbar disk herniation causing cauda equina syndrome”, Orthopedics.

Il est interdit d'interdire

IL EST INTERDIT D’INTERDIRE !

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Il n’existe qu’une interdiction lorsque vous traitez un patient qui souffre d’une hernie discale, c’est d’interdire à votre patient une activité, peu importe laquelle. Je ne connais aucune bonne raison d’interdire certaines activités à ce genre de patient. Si vous choisissez d’interdire votre patient de faire certaines choses, vous vous exposez à 3 risques potentiels. Plus de détails ci-dessous :

LES RISQUES D’INTERDIRE

Je rencontre souvent des patients qui souffrent d’une hernie discale et à qui un médecin ou un kinésithérapeute bien intentionné a interdit de pratiquer certaines activités. De mon point de vue, ces interdictions ont plusieurs effets délétères :

1.     Le patient va éviter d’effectuer certaines activités de la vie quotidienne, sans aucune raison valable, et souffrira d’une limitation inutile de sa fonction. De façon générale, il est admis que l’activité physique favorise la guérison naturelle des hernies discales. Pourtant, les kinésithérapeutes paraissent trop prudents dans la prise en charge de ces patients. L’inquiétude plane : est-ce que le patient ne va pas en faire trop ? Si jamais il faisait quelque chose qui provoquait une lésion supplémentaire ? Soyez certains qu’il va ressentir une exacerbation de ses symptômes, bien avant que quoi que ce soit de terrible n’arrive à son corps.

2.     Sous l’effet des restrictions, certains patients peuvent développer une peur du mouvement et de l’activité physique. Nous avons tous rencontré des patients qui ont peur de bouger, des patients très anxieux dès qu’ils ressentent une douleur. Aucune raison ne justifie de générer une telle anxiété chez un patient, d’autant plus qu’il peut être très difficile d’y mettre fin.

3.     Les patients sont intelligents, et certains vont perdre la confiance qu’ils vous portent si vous leur interdisez certaines activités. Un bon nombre de patients ont une bonne idée de ce dont leur corps est capable. Lorsque vous leur interdisez une activité qu’ils se sentent capable de faire, vous leur montrez que votre connaissance de leur problème est plutôt limitée.

REPENSEZ CERTAINES IDÉES SPONTANÉES

La prochaine fois que vous envisagez d’interdire de pratiquer certaines activités ou certains mouvements à un patient souffrant d’une hernie discale, réfléchissez-y à deux fois. Voulez-vous vraiment interdire à vos patients de faire certaines choses ? Ne préféreriez-vous pas avoir confiance dans le fait que votre patient s’arrêtera de lui-même, puisque si jamais il fait quelque chose de potentiellement préjudiciable à son corps, ses symptômes vont le prévenir ? Remarquez la prochaine fois que vous vous trouvez dans cette situation. Vous allez peut-être vous trouver surpris de voir à quel point le corps humain est fort et robuste.

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Martin Melbye, PT, Dip. MDT

Prise en charge des tendinopathies latérales du coude : pas de recette universelle.

D'après l'article de Coombes, Bisset et Vincenzino publié dans JOSPT en Novembre 2015 (Vol. 45, N°11, p.938-949)

Traduction, résumé et commentaire de Guillaume Deville

Résumé de l’article :

Introduction

Une absence de consensus subsiste pour le traitement des tendinopathies latérales du coude (TLC). L’histoire naturelle de cette pathologie permet une amélioration significative de 83 à 90% des patients à 1 an (11,102). Mais malgré les traitements mis en œuvre, un inconfort persiste pour un tiers des patients, et les récurrences sont fréquentes (9,14,50). Finalement, le traitement conservateur échoue parfois, et jusqu'à 5% des patients ont recourt à la chirurgie (55,61).
Les auteurs affirment qu’appliquer la même intervention à l'ensemble des patients victimes d’une de TLC a peu de chance d'être systématiquement efficace. Ils évoquent 6 facteurs susceptibles d’orienter les choix en rééducation. Et ils proposent un algorithme préliminaire permettant d’offrir une prise en charge différenciée des TLC, en fonction de sous-groupes de patients. Ils précisent toutefois le besoin, pour cet algorithme, de s'affiner au fur et à mesure de la publication de nouvelles données pertinente. De plus, il ne pourra être réellement légitime qu’après avoir été évalué.

Une pathologie multidimensionnelle (27)
Il existe une discordance entre la sévérité clinique et l’état de la structure tissulaire dans le cadre des tendinopathies (fort niveau de preuves) (34,46). Par conséquent, se focaliser uniquement sur la structure conduit à des impasses thérapeutiques.
Les auteurs rappellent toutefois que les modifications tissulaires s’observent le plus souvent au niveau des fibres profondes et antérieures du court extenseur radial du carpe, portion commune à l'origine de l'extenseur commun (7,20). Une intrication de ces mêmes fibres avec le ligament collatéral latéral peut expliquer l'observation de modifications tissulaires pour ce ligament dans les présentations cliniques les plus sévères de TLC.

Examen clinique
Le diagnostic de TLC est purement clinique. Il nécessite de pouvoir reproduire la douleur du patient d'une des trois manières suivantes :

·      Palpation

·      Extension résistée du poignet, de l'index ou du majeur

·      Serrage d'un objet.

L’examen clinique s’intéressera également à identifier la présence d’une instabilité, d’une implication du rachis cervical ou thoracique, et testera le nerf radial.

Critères d'évaluation de résultat de traitement
Le Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE), qu’il est possible de traduire par « évaluation du tennis elbow chiffrée par le patient », est un outil fiable et valide pour mesurer la douleur et l'incapacité des patients souffrant d’une TLC (71,94). Ce score donne un résultat sur 100 où :

·      0 = absence de douleur et d'incapacité

·      100 = pires niveaux de douleur et d'incapacité

Le pain-free grip test, ou « test de serrage sans douleur » constitue une mesure clinique fiable, valide et sensible de déficit de production de force lié à une TLC (106). Ce test consiste à serrer un dynamomètre jusqu'au 1er point de douleur.
Le Patient-Specific Functional Scale (PSFS), ou « Echelle de mesure de fonction spécifique au patient », est un moyen fiable, valide pour évaluer l’impact d’une TLC sur les capacités fonctionnelles d’un patient. Il s’agit pour le patient de choisir de 3 à 5 activités qui lui posent problème, et pour lesquelles il évalue son niveau de difficulté à effectuer l’activité sur une EVA :

·      0 = impossible

·      10 = possible d'effectuer l'activité au même niveau qu'avant la survenue des symptômes

La différence minimum cliniquement importante pour le PSFS est égale à 1,2 points (48).

Imagerie Diagnostique
L’échographie et l’IRM jouissent d’une haute sensibilité mais malheureusement d’une spécificité limitée pour détecter des modifications tissulaires dans le cadre de tendinopathies (34,46,79) Les auteurs rappellent à nouveau le manque d'association entre la sévérité des modifications tissulaires et les symptômes dans le cadre des TLC (17,117).

Toutefois, la présence d'une déchirure du LCL et la taille d'une déchirure tendineuse détectée à l'échographie ont été associées à un moins bon pronostic pour l’amélioration des patients porteurs d'une TLC (18).
De plus, l’absence de signe tissulaire à l'échographie permet d'exclure le diagnostic de TLC (34,46).

Diagnostic différentiel
Un certain nombre de diagnostics différentiels existent en cas de douleur latérale du coude. Mais ces diagnostics souffrent d'un manque de définition et de critères diagnostics universellement acceptés (44,51) :

·      Arthrose locale

·      pathologie intra articulaire

·      pathologie de la tête radiale

·      syndrome du canal radial

·      piégeage du nerf interosseux postérieur

·      douleur référée ou radiculopathie cervicale

·      instabilité rotatoire postéro-latérale

·      douleur du bras non-spécifique.

 

Facteurs pronostics
Pathologie tendineuse
Pour améliorer le pronostic d’un patient, les auteurs suggèrent de suivre les stades du continuum de Jill Cook et Craig Purdam (21) et d’adapter la prise en charge en conséquence.

Sévérité douleur et incapacité
Des niveaux de douleur et d’incapacité élevés constituent des facteurs pronostics de mauvais résultat de traitement. Les auteurs mentionnent la présence de sensibilisation centrale du système nerveux avec notamment l’observation éventuelle d’une hyperalgie mécanique diffuse, et d’une hyperalgie au froid. Cliniquement, l’hyperalgie au froid est diagnostiquée en cas de la production d’une douleur à 5/10 ou plus après application de glace pendant 10 secondes.  Lorsque ce test clinique simple est positif, le patient a 90% de probabilité de tester positif à des évaluations plus poussées pour la détection d’une hyperalgie au froid (69).

Douleur concomitante du rachis cervical ou de l'épaule (102)
Les résultats de traitement sont moins bons lorsque des déficits co-existants au niveau du rachis cervical, ou de l’épaule, ne sont pas traités.

Déficit neuromusculaires associés
Une perte de force au serrage peut persister malgré la résolution des symptômes, ainsi que l’adoption d’une position du poignet plus en flexion toujours lors du serrage(13), ou encore une faiblesse du court extenseur radial du carpe (3), voire une faiblesse diffuse du membre supérieur (3).

Facteurs psychosociaux et facteurs liés au travail
Les facteurs de mauvais pronostic sont la manipulation d'outils, de charges lourdes, les mouvements répétitifs, et l’absence de contrôle du travailleur sur les contraintes qu’il subit sur son lieu de travail.

Traitements disponibles
Traitements pharmacologiques
La cortisone soulage la douleur à court terme mais les patients infiltrés évoluent moins bien à 6 mois et 1 an qu'en l'absence de traitement ou s’ils ont suivi une prise en charge en kinésithérapie (26).
Le PRP est simplement inefficace (32,62).
La prolothérapie et les patches d'oxide nitrique ont montré des effets positifs à long terme pour les patients porteurs d’une TLC depuis plus de 3 mois (76,88).

Thérapie manuelle
Il existe un niveau de preuves modéré pour l'effet immédiat de la thérapie manuelle sur la douleur et la force de serrage (81,111), et pour un bénéfice clinique à court terme si les procédures de thérapie manuelle sont associées à un programme d'exercices de difficulté graduelle (58).
Il existe un niveau de preuves modéré pour la thérapie manuelle administrée au rachis cervical et thoracique qui apporte un bénéfice clinique additionnel par rapport à l'utilisation exclusive de technique locale (coude) pour les patients porteurs de TLC et de déficits associés du rachis cervical ou thoracique (19)

Exercices thérapeutiques
Chez des patients chroniques, les exercices ont apporté une diminution plus importante et plus rapide de la douleur (83), moins d'arrêt de travail, moins de consultations médicales et une augmentation des capacités au travail (84).
Les recommandations générales pour les exercices sont les suivantes : application de résistance graduellement croissante ciblant les muscles extenseurs du poignet (104).
Les exercices de dissociation de mouvement du poignet et des doigts sont également recommandés pour prévenir la persistance de déficits du contrôle moteur (23,85).
Les exercices d'épaule sont indiqués en cas de déficits identifiés pour cette articulation (2)

Education
Il convient de rassurer le patient en l’informant sur l'évolution favorable de la pathologie lorsque le traitement est bien suivi.
Les auteurs suggèrent d’éviter les activités provocatrices de douleur.
Ils mentionnent également la pertinence des conseils ergonomiques (position du poignet au travail, mouvements répétés).

Proposition de recommandations de traitement : algorithme de prise en charge

 

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Cliquez ici pour télécharger l'algorithme au format pdf :)

Commentaire personnel

 

Cet article constitue un bon état des lieux des connaissances actuelles sur la tendinopathie latérale du coude.

Tout d’abord, cette pathologie s’évalue et se traite comme tout autre tendinopathie : il s’agit bien d’un diagnostic clinique et le traitement consiste à modifier les contraintes mécaniques appliquées sur le tendon. D’un côté, les sollicitations provocatrices doivent être modulées. D’une part, l’éducation permettra à chaque patient d’identifier les contraintes excessives pertinentes pour lui, et les stratégies pour les adapter temporairement. Il devra parfois faire différemment (conseils ergonomiques), ou faire moins, et voire même suspendre certaines activités. Le kiné veillera à ce qu’il reprenne progressivement toutes les activités qui compte dans sa vie. D’autre part, il s’agira de redonner au tendon ses capacités à tolérer les contraintes mécaniques engendrées par la vie du patient. Pour cela, les exercices de renforcement graduels seront les plus pertinents. Les techniques de thérapie manuelle constitueront parfois un adjuvant utile pour aider le patient à mettre en place son programme d’exercices. Le kiné prendra en compte et de traitera d’éventuels déficits d’épaule ou du rachis cervical. Concernant l’aide pharmacologique, la prolothérapie et les patches d’oxyde nitrique semblent les seuls adjuvants qui jouissent d’une justification scientifique.

Concernant l’algorithme proposé par les auteurs, il découle naturellement comme la synthèse de leur analyse de la littérature actuelle.

Je salue le fait que le recours à l’imagerie est largement différé. En effet, la proposition est de n’utiliser l’imagerie seulement au bout de 8 à 12 semaines, en cas d’échec du traitement conservateur. De cette manière, le patient sera moins perturbé par l’observation d’une éventuelle modification tissulaire. En effet, nous rencontrons encore trop régulièrement des patients convaincus qu’ils ne peuvent pas guérir si on ne répare par la lésion « diagnostiquée à l’imagerie ». Et quand en plus on leur propose du renforcement… à savoir de tirer sur ces mêmes tissus abimés… l’incompréhension ne peut qu’augmenter. Heureusement que nos compétences en communication peuvent alors nous aider, mais que de temps et d’énergie à dépenser à cause d’une imagerie prématurée !

Pour revenir à l’algorithme, il me semble important de rappeler que l’objet n’est pas d’appliquer toutes les stratégies de traitement proposées. En effet, n’oublions surtout pas que la pratique fondée sur les preuves valorise le jugement du clinicien, tant sur la qualité de la science disponible à propos de la problématique rapportée par chaque patient, que sur son jugement clinique lui permettant de faire le tri et de choisir des stratégies adaptées à ce même patient, à ses objectifs, ses valeurs, ses préférences, mais aussi à sa présentation clinique. Le clinicien EBP n’applique pas aveuglement les recommandations issues d’articles scientifiques, il estime leur pertinence en fonction du patient qui se présente en face de lui.

Pour conclure, Coombes, Bisset et Vincenzino nous proposent une synthèse intéressante. Si vous voulez étudier plus en détails la prise en charge de la tendinopathie latérale du coude, je vous recommande chaudement la formation de Val Jones en mai prochain. Notre brillante intervenante vous enseignera les détails pratiques qui vous permettront d’accompagner vos patients sur le chemin de la guérison.

Guillaume Deville

Bibliographie

1.Alizadehkhaiyat O, Fisher AC, Kemp GJ, Frostick SP. Pain, functional disability, and psychologic status in tennis elbow. Clin J Pain. 2007; 23: 482– 489. http://dx.doi.org/10.1097/AJP.0b013e31805f70fa [Crossref] [Medline]

2.Alizadehkhaiyat O, Fisher AC, Kemp GJ, Vishwanathan K, Frostick SP. Assessment of functional recovery in tennis elbow. J Electromyogr Kinesiol. 2009; 19: 631– 638. http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2008.01.008 [Crossref] [Medline]

3.Alizadehkhaiyat O, Fisher AC, Kemp GJ, Vishwanathan K, Frostick SP. Upper limb muscle imbalance in tennis elbow: a functional and electromyographic assessment. J Orthop Res. 2007; 25: 1651– 1657. http://dx.doi.org/10.1002/jor.20458 [Crossref] [Medline]

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Savez-vous vraiment ce que vos patients attendent de vous ?

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Si vous ne savez pas exactement ce que votre patient attend de votre prise en charge, comment allez-vous pouvoir l’aidez ? Utilisez-vous une stratégie spécifique pour explorer les objectifs et les attentes de vos patient vis à vis de la conduite de traitement à suivre ? Peut-être vous fiez-vous simplement à votre expérience et à vos intuitions ?

QUE FAITES-VOUS ?

Lors de la première séance, utilisez-vous une feuille d’évaluation standardisée ou une checklist, afin de documenter les attentes et les objectifs de vos patients ? Leur dites-vous dès le début que vous souhaitez savoir quel type d’aide ils s’attendent à trouver avec vous, ce qu’ils espèrent de votre prise en charge ? Partez-vous du principe que tous vos patients veulent juste que vous les aidiez à aller mieux ? Qu’est-ce que « mieux » signifie pour un patient donné ? Est-ce que certains patients peuvent avoir d’autres objectifs ? Qu’est-ce que le patient en face de vous prévoit de faire, une fois qu’il se sentira mieux ?

LA CHOSE LA PLUS IMPORTANTE

Nous devons connaître beaucoup de choses concernant le problème de nos patients : obtenir des informations sur leur douleur et autres symptômes, mais aussi sur leur santé générale. Cependant, dans mon expérience, une des informations les plus importantes qu’un kinésithérapeute doit savoir, c’est ce que chaque patient espère de son traitement. Par conséquent, chaque kinésithérapeute doit explicitement demander à chaque patient quels sont ses objectifs. Il m’apparaît nécessaire de passer du temps à comprendre les conséquences de la douleur sur la vie quotidienne du patient, ses loisirs, et son fonctionnement au travail. Certains patients viennent pour apprendre des exercices pour réduire leur douleur, d’autres veulent des conseils pour pouvoir reprendre leur travail et retrouver une vie active, et d’autres veulent déterminer la cause de leur douleur.

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FAITES CE QU’IL FAUT

Il peut sembler stupide de demander à vos patients ce qu’ils espèrent de votre prise en charge. Après tout, la plupart des individus veulent simplement aller mieux. Mais la vie de chacun est si différente. Par conséquent, il existe de grandes variations dans la manière dont la douleur affecte la vie des gens. Comment pourriez-vous concevoir un plan de traitement sur mesure, si vous ne comprenez pas comment la vie du patient en face de vous est affectée par sa douleur ? Bien entendu, vous pourriez proposer la même chose que ce que vous proposez à tous vos patients lombalgiques, mais je pense que vous être plus consciencieux que ça. Je me trompe ?

Autre chose : vous allez probablement demander à vos patients de pratiquer des exercices, ou de mettre en place une stratégie active pour améliorer sa situation. Les patients ont tendance à mieux accepter de s’impliquer activement lorsqu’ils travaillent dans le sens d’une solution à leur problème, et d’autant plus s’ils ressentent que leur kinésithérapeute comprend leur problématique personnelle. Après tout, tous les patients n’auront pas besoin du même traitement au final.

  Martin Melbye, PT, Dip. MDT

Martin Melbye, PT, Dip. MDT

Les Kinés et l'Echographie : une liaison dangereuse mais nécessaire ?

Les Kinés et l'Echographie : une liaison dangereuse mais nécessaire ?

Par Flavio Bonnet. Relecture Guillaume Deville.

 

La venue de Sean McAuliffe le mois prochain à Paris pour son cours sur l’échographie et les tendinopathies m’invite à vous parler d’échographie !

Aussi brûlante soit-elle, la question est la suivante : les kinésithérapeutes doivent-ils savoir faire de l’échographie ?

Voici ma vision des choses, teintée d’EBP bien entendu, mais qui n’engage que moi.

Nous faisons trop d’échographie

Force est de constater que nos patients nous ramènent trop d’imageries inutiles. Rappelons que les imageries servent à écarter une pathologie grave, à caractériser la pathologies existante ou éventuellement à modifier le traitement, et non pas à poser un diagnostic.
Dans la très vaste majorité des cas, le diagnostic est établi par la clinique.

Un outil très opérateur dépendant

Les études sur la fiabilité inter-examinateurs mentionnent que seule l’épaisseur tendineuse et la néovascularisation semble bénéficier d’une reproductibilité suffisante pour être utile en pratique. De plus, un manque de précision important reste à déplorer concernant la néovascularisation (1, 2).

En résumé, il faut être hyper-entrainé pour bien pratiquer l’écho.

Nécessité de connaissances et de formations avancées

A l’évidence, l’échographie est un outil non irradiant et non dangereux qui pourrait aider le kinésithérapeute à établir un diagnostic différentiel. Certains avancent qu’elle constituerait également un bon outil de suivi (ce dont je doute). Cependant, de solides connaissances acquises par une formation rigoureuse et poussée semblent le minimum nécessaire pour tout kiné qui souhaite se lancer dans l’écho.

Une pratique pluriquotidienne
Au delà des connaissances solides, la maitrise de l’échographie requiert non pas une pratique quotidienne, mais pluri quotidienne. L’apprentissage passe essentiellement par la répétition pour devenir performant.

Par conséquent, il m’apparaît que l’échographie peut être un outil pertinent dans les mains de kinés ou de médecins bien formés, qui suivent la littérature scientifique (ou le blog de l’Agence EBP :-) ), qui prennent toutes les précautions nécessaires avec leur patient pour leur expliquer les trouvailles échographiques sans générer d’effet iatrogène, qui utilisent l’échographie plusieurs fois par jour, pour établir un diagnostic différentiel susceptible de modifier leur proposition de traitement.

Mais alors, pourquoi l’Agence EBP organise-t-elle un cours sur l’échographie dans ce cas ?!

Oh la bonne question ! Parce que nous sommes convaincus que très peu de kinésithérapeutes se retrouvent dans la définition donnée ci-dessus mais qu’il est très important pour les kinésithérapeutes de savoir, lire, interpréter et communiquer autour des imageries médicales en général, et de l’échographie en particulier. En effet, nous sommes très souvent confrontés à des patients accompagnés de leur échographie en pratique libérale.

Vous comprenez désormais pourquoi Sean McAuliffe exposera dans son workshop la lecture qu’il faut porter sur les échos des tendons d’Achille et patellaire, comment les interpréter en rapport avec l’examen clinique et comment communiquer avec les patients à ce sujet. Ce cours promet d’être passionnant et en plus, cerise sur le gâteau, il sera DPC !

 

Référence :

1.  Mc Auliffe S, O’Sullivan K, Mc Creesh K. A systematic review to investigate the reliability of ultrasound imaging in measuring tendon thickness. Br J Sports Med 2014;48:635–6.

2. Gellhorn AC, Carlson MJ. Inter-rater, intra-rater, and inter-machine reliability of quantitative ultrasound measurements of the patellar tendon. Ultrasound Med Biol 2013;39:791–6.

Les 15 meilleures Applications pour les Kinés EBP

Les 15 meilleures Applications pour les Kinés EBP par Flavio Bonnet.

La Kinésithérapie est en pleine mutation ! L’accroissement exponentiel des connaissances, doublé de la prise de conscience de l’importance des traitements physiques dans nombre de pathologies, annoncent de belles perspectives pour les thérapeutes passionnés que nous sommes !

Le numérique nous aide à être plus performants avec nos patients. Voici la liste des 15 meilleures applications validées par l’Agence EBP !

Doctolib

Vous désirez vous libérer du téléphone tout en ayant votre agenda qui se rempli et se module tout seul ?! Doctolib est la solution de choix ! Et le rapport qualité/efficacité/temps gagné/prix est vraiment intéressant !

Kobus

L’application de bilan qui convertit tous les kinésithérapeutes au bilan EBP ! Un must à l’heure des bilans kinés… et du numérique !

 

 

 

Medicapp

Si vous manquez de temps pour vos bilans, Medicapp constitue une alternative intéressante qui rend les bilans accessibles à tous les kinés !

 

Phydeo

Stop aux « dessins allumettes » pour prescrire vos exercices ! L’application Phydeo vous permet de filmer votre patient pendant qu’il réalise ses exercices tout en lui prodiguant vos consignes ! La vidéo est stockée sur un cloud sécurisé et votre patient un lien par mail.

 Ce dessin est "so 80s" ! Maintenant il y a Phydeo :)

Ce dessin est "so 80s" ! Maintenant il y a Phydeo :)

La plus belle appli pour méditer (en anglais). La médiation est un outil idéal pour certains patients qui présentent du stress, de l’anxiété ou un rythme de vie effréné qui module leurs symptômes à la hausse et leur qualité de vie à la baisse.

 

Petit bambou

Une autre appli de méditation mais en français cette fois ci, comme ça plus d‘excuse pour ne pas s’y mettre !

 

 

 

Moment

Vous avez le sentiment que vos patients passent trop de temps devant les écrans et que cela nuit à leur santé ? Vous avez raison, les français passent en moyenne 3h50 devant la télé et c’est sans compter le téléphone ! L’appli Moment vous permet de traquer combien de temps les patients passent sur leur smartphone… ils vont être surpris et vous aussi !

Métronome

Un métronome est un outil idéal pour donner le bon rythme aux exercices notamment les exercices spécifiques aux tendons car le temps sous tension est un paramètre très important pour l’efficacité et la réduction des symptômes.

 

Rehabilitendon

Une application made in Australie qui verra le jour sous peu pour réaliser encore mieux le fameux Neuro-plastic training développé par Ebonie Rio !

 

 

My Jump 2 / Nordics / Dorsiflex

Un trio d’app made by Carlos Balsalobre qui met un point d’honneur à valider scientifiquement ses apps !

 

 

My jump 2 vous permet de quantifier les sauts verticaux, horizontaux, le profil force vitesse et de réaliser des tests de symétrie.

 

 

 

Nordics vous permet de mesurer la force développée lors du fameux exercice des Nordics Hamstrings qui s’avère être un excellent exercice en prévention primaire et secondaire pour les blessures aux ischios-jambiers.

 

 

Dorsiflex vous permet de mesurer le manque de flexion dorsale de cheville. Ce marqueur semble notamment impliqué dans le risque de récidive d’entorse de cheville.

 

 

La Clinique Du Coureur

Le site de La Clinique Du Coureur est en fait une sorte d’immense application où vous pouvez retrouver des programmes de course, toute l’info sur les chaussures et les blessures en course à pied.

 

FitMyRun
Pour aider vos patients à choisir leur matériel de course à pied, FitMyRun est la solution idéale ! En plus son algorithme repose en parti sur le contenu de La Clinique Du Coureur ! #Fantastique

 

My Sprint App

Etudiée par Jean-Benoit Morin, chercheur à l’Université de Nice Sophia Antipolis, cette application vous permet d’évaluer le profil puissance-force-vitesse de vos sprinters en lien avec le risque de blessures des ischio-jambiers ! Des recherches made in France sont en cours sur le sujet ! A suivre de près !

 

Weasyio

La petite pousse des applications française vient de lever plusieurs milliers d’euros sur Ulule pour se développer. On a hâte de voir ce que l’équipe Thomas Dupas nous réserve !

 

 

 

NB : Conflit d'intérêt : Flavio Bonnet est directeur général et associé de La Clinique du Coureur France mais n'a aucun conflit d'intérêt avec toutes les autres applications présentées ici bien qu'il connaisse la majorité des créateurs de ces outils :) 

L'effet Nocebo en médecine

L'effet Nocebo

Auteur : Théo Chaumeil

C’est la rentrée, vous avez pris de belles vacances (qui semblent déjà loin) et vous êtes d’attaque pour repartir sur les chapeaux de roues en ce début octobre.

Vous avez dû le voir, l’Agence EBP propose de nouveaux cours, notamment celui sur l’Entretien Motivationnel (LIEN). Ça tombe très bien, c’est justement d’un sujet similaire dont on va parler avec l’étude d’aujourd’hui ! (cette étude a déjà presque 10 ans mais est toujours autant d’actualité).

Le titre traduit de l’article narratif que l’on va étudier ensemble est le suivant : Le phénomène du nocebo en médecine : son application en pratique médicale quotidienne.

Oui vous avez bien lu « l’effet nocebo »… Qui est le contraire de « l’effet placebo » !

L’auteur, Winfried Häuser est un médecin généraliste allemand et professeur associé en médecine psychosomatique à la Technical University Munich.

Alors pour commencer : Qu’est-ce que l’effet placebo et par opposition l’effet nocebo ?

Les effets de n’importe quelle thérapeutique administrée à un patient se divisent en deux types d’effets :

-        Les effets dits spécifiques, qui sont inhérents au traitement (l’acide acétylsalycilique contenu dans un aspirine)

-        Les effets dits non-spécifiques qui correspondent aux caractéristiques de l’intervention (le traitement est prescrit par un médecin qui vous inspire confiance, vous en avez déjà pris auparavant et ce traitement vous avait soulagé, la durée normale de la maladie, etc.).

Attention si vous comptez lire cet article en travers : c’est le moment le plus important !

TOUTES les thérapeutiques (un médicament, une intervention chirurgicale, un soin de kinésithérapie, etc.) fonctionnent grâce à une part d’effets spécifiques et d’effets non-spécifiques.

Et parmi les effets non-spécifiques on retrouve l’effet placebo et l’effet nocebo (il y a d’autres facteurs non-spécifiques que l’on n’abordera pas dans l’article comme l’histoire naturelle de la maladie, la régression à la moyenne, etc.). [1]

Pour simplifier les choses, lorsque la part des effets non-spécifiques est favorable à l’amélioration du patient on le nomme effet placebo, quand elle est défavorable on l’appelle effet nocebo.

Le terme « effet nocebo » évoque donc des effets négatifs provoqués chez le patient suite à l’administration d’un médicament, d’une suggestion ou encore d’une attente négative (chez le patient ou le thérapeute).

On sait aujourd’hui que les effets placebo et nocebo agissent principalement grâce à deux mécanismes psychologiques distincts [2] :

-        Le conditionnement classique ou encore appelé conditionnement Pavlovien

-        Les attentes engendrées par les multiples informations reçues par le patient

Un exemple de l’effet d’attentes négatives peut être illustré par l’expérience suivante. [3]

Cinquante patients souffrant d’une douleur de dos chronique sont divisés de manière aléatoire en deux groupes distincts. On leur demande de réaliser un test de flexion de jambe (faire des squats pendant un temps donné).

Avant de commencer le test, le premier groupe reçoit l’information suivante : « Le test de flexion de jambe peut augmenter la douleur ». Alors qu’on explique au deuxième groupe que le test de flexion de jambe n’a aucun effet sur la douleur.

Devinez quoi ? Le groupe auquel on a fait une suggestion négative (et qui avait donc une attente négative par rapport au test) a ressenti de plus grande douleur (intensité de la douleur 48,1 (SD 23,7) versus 30,2 (SD 19,6) par rapport au groupe avec l’information neutre. Le premier groupe a aussi réalisé moins de flexions de jambe.

Les attentes négatives des participants du premier groupe ont engendré un effet nocebo.

Au niveau neurobiologique, nous savons actuellement que les effets analgésiants de l’effet placebo sont principalement dus à l’action de la dopamine et du système opioïde endogène.

L’effet nocebo est par ailleurs expliqué par une neurohormone (secrétée par le duodénum) appelée cholécystokininine (CCK) ayant un rôle important dans le ressenti douloureux.

L’auteur soutient donc que la communication verbale et non-verbale des soignants peut contenir de nombreuses suggestions négatives (émises de manière involontaire) qui sont susceptibles de déclencher des effets nocebo chez les patients.

Les patients sont d’ailleurs d’autant plus facilement suggestibles et affectés par ces suggestions négatives lorsque le contexte est perçu comme menaçant comme dans le cadre d’une maladie grave, d’une intervention chirurgicale importante ou encore d’un accident. [4]

Une étude réalisée chez des femmes en train d’accoucher illustre ce propos. Avant de réaliser chez elles une péridurales on leur administre un anesthésique locale au moyen d’une seringue.

Juste avant de réaliser l’injection de l’anesthésique, l’information suivante est donnée aux femmes du premier groupe : « Nous allons vous administrer un anesthésique local qui va endormir la zone et vous serez donc confortable pour le reste de la procédure».

À l’autre groupe on fait la suggestion suivante : « Vous allez sentir comme une grosse piqûre d’abeille, cela correspond à la pire partie de la procédure».

Vous le devinez sans doute, le deuxième groupe de femmes a eu davantage de douleur que le premier. [5]

L’auteur donne plusieurs exemples de suggestions négatives employées de manière non-intentionnelles dans la pratique clinique quotidienne.

Il les classe de la manière suivante :

-        Suggestion incertaine :

« Ce médicament peut peut-être vous aider »

« Nous allons essayer avec ce médicament »

« Essayez de prendre vos médicaments régulièrement »

 

-        Jargon :

« Nous allons vous brancher » (connexion au moniteur)

« Nous allons vous découper en une multitude de tranches » (examen de tomographie)

« Nous allons vous mettre un nez artificiel » (apposition d’un masque à oxygène)

«Nous recherchons des métastases : le résultat est négatif »

 

-        Ambigüité :

« Nous en avons terminé avec vous » (préparation d’une chirurgie)

« Nous allons vous endormir maintenant, tout sera bientôt terminé » (lors de l’induction de l’anesthésie générale)

 

-        Se focaliser sur le négatif

« Vous êtes un patient à haut risque »

« Ça fait toujours très mal »

« Vous devez absolument éviter de porter des objets lourds si vous ne voulez pas terminer en chaise roulante »

« Votre canal lombaire est très étroit : la moelle épinière est comprimée »

 

-        Tournure de phrase négative et triviale

« Vous n’avez pas besoin d’être stressé ou anxieux »

« Ça va juste saigner un peu »             

Ces différents exemples nous amènent à réfléchir sur le contenu des échanges que l’on peut avoir avec les patients.

Prendre un peu de recul sur la manière dont nous communiquons avec les patients est essentiel.

La dernière partie de l’article se focalise sur l’induction de l’effet nocebo après l’administration de médicament.

Elle intéresse un peu moins notre pratique quotidienne de la kinésithérapie. Pour autant, certains aspects de l’article restent valables dans notre contexte de soin.

Lors de la prescription de médicaments, l’éthique enjoint le prescripteur à énoncer les possibles effets secondaires et indésirables du traitement. Pour autant, les résultats de cet article nous montrent que cette démarche peut potentiellement générer un effet nocebo chez le patient et le prescripteur se retrouve dans une impasse.

Le prescripteur doit-il préférer agir de manière morale en détaillant les effets secondaires du médicament ou doit-il les taire pour ne pas déclencher d’effet nocebo ?

La conclusion de l’auteur se base sur deux notions clés : Axer l’information sur la tolérance au traitement et autoriser la « non-information » (après en avoir discuté avec le patient).

1)     Axer l’information sur la tolérance au traitement

L’obligation morale de la pratique de la médecine requiert du médecin d’expliquer tous les tenants et aboutissants de la thérapeutique choisie. Pour autant, ce dernier peut choisir de se focaliser sur la tolérance au traitement plutôt que l’inverse (c’est-à-dire sur-utiliser des informations positives plutôt que négatives).

Un exemple ?

·       Formulation négative (effet nocebo potentiel) = « 5% des patients souffrent de maux de tête avec la prise de ce médicament »

 

·       Formulation positive (effet placebo potentiel) = « La grande majorité des patients tolère très bien ce traitement »

 

 

2)     Autoriser la « non-information »

Il est OBLIGATOIRE d’avertir le patient des effets secondaires graves ou encore irréversibles. Cette question ne fait pas débat.

Le cœur de la réflexion se trouve plutôt dans les effets secondaires mineurs et indésirables.

Concernant ces derniers, l’auteur propose de demander au patient s’il préfère ne pas connaître la liste des effets indésirables du médicament prescrit.

Il propose de présenter les choses au patient de la manière suivante :

« Une faible proportion des patients qui suivent ce traitement expérimentent certains effets secondaires ressentis comme indésirables mais qui ne mettent pas en danger leur vie et n’engendrent pas de déficiences. En accord avec les connaissances scientifiques actuelles, nous savons que les patients auxquels sont décrit les effets indésirables du traitement sont plus facilement susceptibles de les ressentir en comparaison aux patients auxquels on ne dit rien. Avec ces informations, souhaitez-vous connaître les effets secondaires de votre traitement ? »

Il est alors possible au patient de faire un choix éclairé. Chaque patient peut ainsi choisir de recevoir une information sur des effets secondaires spécifiques qu’il souhaiterait connaître ou encore de ne pas être mis au courant.

Même si ces informations s’appliquent plus spécifiquement à la prescription d’un médicament, il est aisé de transposer ces conclusions aux interventions de kinésithérapie : éducation thérapeutique, exercices, mobilisation, massage, etc.

 

La conclusion du lundi :

Tournez sept fois votre langue dans votre bouche avant de parler, et lorsque vous parlez, focalisez-vous sur les tournures de phrases positives.

Il serait amusant que demain, après avoir échangé quelques mots avec votre premier patient, vous preniez un instant d’introspection pour vous poser la question suivante « ce que je viens de dire est plutôt susceptible d’optimiser l’effet placebo ou bien de déclencher un effet nocebo ? »

 

Un prochain article sur l’effet placebo et comment l’optimiser sera à venir si vous êtes sages ;)

 

Article source :

Miller FG, Kaptchuk TJ. The power of context: reconceptualizing the placebo effect. Journal of the Royal Society of Medicine. 2008;101(5):222-225.

Références :

1)     Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ. 1995 Aug 26;311(7004):551-3.

2)     Enck P, Benedetti F, Schedlowski M: New insights into the placebo and nocebo responses. Neuron 2008; 59: 195–206.

3)     Pfingsten M, Leibing E, Harter W, et al.: Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Pain Med 2001; 2: 259–66

4)     Varga K. Suggestive techniques connected to medical interventions. Interventional Medicine & Applied Science. 2013;5(3):95-100.

5)     Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC, Camann WR: Nocebo-induced hyperalgesia during local anesthetic injection. Anesth Analg 2010; 110: 868–70

 

TRAITEMENT CONSERVATEUR DE LA DOULEUR LATÉRALE DE HANCHE : LE FUTUR EST PROMETTEUR

TRAITEMENT CONSERVATEUR DE LA DOULEUR LATÉRALE DE HANCHE : LE FUTUR EST PROMETTEUR

Alison Grimaldi [1] [2]
Traduction : Alexandre Marinescu (Relecture : Guillaume Deville)

 

Il existe de nombreuses manières de la nommer, mais la douleur latérale de hanche, principalement la tendinopathie glutéale, a un impact conséquent sur la qualité de vie et le niveau d’activité. Actuellement, il existe peu de preuves de haute qualité sur la manière de la traiter.

LES PREUVES À CE JOUR

Dans une revue systématique concernant le syndrome douloureux du grand trochanter (SDGT) Barratt et al (1) ont retrouvé seulement huit études sur le traitement non-chirurgical pouvant être recevables. Parmi celles-ci, toutes, excepté une, possédaient un risque modéré à élevé de biais. La preuve la plus solide, tant en termes de qualité méthodologique de l’étude que de résultats, est en faveur des injections de corticostéroïdes (ICS).  Avec une diminution de la douleur se produisant chez la majorité des patients lors des 4 premières semaines, il n’est pas surprenant que les ICS soient souvent le traitement de première intention dans la pratique de la médecine générale. Cependant, de même que pour les réponses aux ICS constatées dans d’autres tendinopathies, les récurrences sont courantes et le taux de succès diminue au cours du temps, ne rendant cette approche pas plus efficace sur le long terme que d’adopter une approche attentiste. Bien que les complications graves après une ICS soient rares, des craintes persistent concernant de potentiels effets négatifs sur le tendon, dus à une régulation négative de la production fibroblastique du collagène et à une nécrose tissulaire faisant suite à des injections répétées. Barratt et al (1) s’inquiètent aussi, de manière légitime, du manque de documentation au sujet du conseil médical accompagnant les ICS. Considérant que l’ICS ne résout pas les mécanismes en cause dans la tendinopathie douloureuse, les conseils concomitants pourraient bien avoir un impact important dans le résultat de l’intervention.

Étant donné que les ICS ne constituent pas la panacée pour les tendinopathies, que peut faire le clinicien pour offrir une solution sur le long terme ? Barratt et al (1) discutent des deux seuls autres essais actuellement disponibles pour les SDGT, étudiant – (a) la thérapie extracorporelle par onde de chocs (TEOC) et (b) les exercices à domicile. Bien que la TEOC fournisse des résultats prometteurs à moyen terme, les résultats à long terme ne montrent pas d’avantage. Ce n’est pas surprenant puisqu’une intervention passive isolée ne peut espérer résoudre un mélange souvent complexe de déficiences préexistantes et iatrogènes, qui affectent la tolérance aux contraintes mécaniques d’un tendon douloureux, et la capacité fonctionnelle d’un individu. Les patients porteurs d’une tendinopathie glutéale présentent une faiblesse des muscles abducteurs (2), des variations cinématiques et des moments externes adducteurs de hanche élevés durant la marche, qui résultent potentiellement en une surcharge relative du mécanisme d’abduction (3). Réduire la douleur à court ou moyen terme avec les ICS ou les TEOC a peu de chance de résoudre ces problèmes, et cela pourrait expliquer l’échec sur le long terme d’une TEOC isolée.

                  … une intervention passive isolée ne peut espérer résoudre un mélange souvent complexe de déficiences préexistantes et iatrogènes

Une intervention active est recommandée dans le traitement des tendinopathies (4); cependant, le seul essai clinique publié étudiant l’effet des exercices à domicile sur les SDGT a rapporté des résultats décourageants. Les résultats initiaux étaient mauvais et les patients ont seulement atteint des taux de succès prometteurs à 15 mois (5). Mais attendez ! Ne rejetez pas dès maintenant l’intervention active. Les auteurs n’ont pas bénéficié des progrès récents dans la compréhension des mécanismes sous-jacents à la tendinopathie glutéale (6), ni de l’accumulation de données probantes concernant les déficiences (2, 3). L’intervention (5) incluait des étirements qui induisent des charges compressives potentiellement provocatrices sur les tendons glutéaux (6), et omettait la mise sous contraintes mécaniques ciblée des abducteurs. De nombreux essais cliniques randomisés de haute qualité sont actuellement en cours, explorant des approches plus actuelles du traitement actif du SDGT.

UN FUTUR PROMETTEUR

Mellor et al (7) ont publié leur protocole pour un essai randomisé contrôlé (essai LEAP) qui aspire à évaluer l’avantage relatif des ICS, de la kinésithérapie et d’une approche attentiste dans le traitement de la tendinopathie glutéale chez 201 participants. Cette intervention kinésithérapique inclut les principes du traitement par remise sous contraintes mécaniques et ceux de l’exercice (4), apportant un programme global d’éducation et de recommandations qui contient des présentations sur DVD, et un programme progressif d’exercices qui visent le soulagement de la douleur (contractions isométriques), le renforcement des muscles abducteurs, le renforcement des muscles de la chaîne cinétique du membre inférieur et le perfectionnement du contrôle moteur fémoro-pelvien.

Les patients effectuent le programme suivi d’exercices à la maison, avec en complément 6 semaines de mise sous contraintes mécaniques à vitesse lente et charge élevée du complexe musculo-tendineux des abducteurs de hanche, réalisé deux fois par semaine. Les participants de l’essai LEAP ont subi des tests cliniques des articulations adjacentes, une batterie exhaustive de tests diagnostiques pour la tendinopathie glutéale et un IRM. L’évaluation de l’utilité de ces tests dans le diagnostic d’une tendinopathie glutéale symptomatique pourrait faciliter, dans le futur, la standardisation de critères diagnostiques pour les études sur les douleurs latérales de hanche. L’utilisation d’indicateurs de résultat spécifiques à cette pathologie, comme le score VISA-G était aussi recommandée par Barratt et al (1) L’essai LEAP a utilisé le score VISA-G ainsi que de nombreux autres indicateurs de résultats rapportés par le patient. Des études supplémentaires sur les indicateurs de résultats pour les douleurs latérales de hanche seraient bénéfiques pour déterminer les plus utiles dans le but de cerner différentes déficiences et les plus sensibles pour détecter une variation dans le temps et en réponse à une intervention.

Le protocole de l’essai GLoBe (8) présente une étude qui a randomisé 116 femmes ménopausées dans des groupes recevant une thérapie hormonale, des exercices ou une combinaison des deux, dans le but de comparer une amélioration au niveau de la douleur et de la fonction. L’essai a employé de fausses hormones et un programme d’exercices, et a inclus le score VISA-G parmi les indicateurs de résultats. Étant donné que la prévalence des SDGT est beaucoup plus importante chez les femmes, particulièrement après la ménopause, des informations concernant le bénéfice potentiel d’une intervention hormonale pourrait fournir de plus amples connaissances sur cette pathologie et son traitement.

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Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts

 

Provenance et comité d’experts commissionnés Examiné par un comité d’experts externes

 

A citer Grimaldi A. Br J Sports Med 2017;51:72–73.
Accepté le 3 Juillet 2016

 

Br J Sports Med 2017;51:72–73. doi:10.1136/bjsports-2016-096600

 

 

Traduction de la version Anglaise originale publiée par BJSM : « Conservative management of lateral hip pain: the future holds promise », Grimaldi A. Br J Sports Med January 2017 Vol 51 No 2

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095858

Br J Sports Med 2017;51:72–73. doi:10.1136/bjsports-2016-096600

 

 

 

REFERENCES

1 Barratt P, Brookes N, Newson A. Non-surgical treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2016;50:97–104.

2 Allison K, Vicenzino B, Wrigley TV, et al. Hip abductor muscle weakness in individuals with gluteal tendinopathy. Med Sci Sports Exerc 2016;48:346–52.

3 Allison K, Wrigley T, Vicenzino B, et al. Kinematics and kinetics during walking in individuals with gluteal tendinopathy. Clin Biomech 2016;32: 56–63.

4 Cook JL, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med 2014;48:506–9.

5 Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, et al. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981–90.

6 Grimaldi A, Mellor R, Hodges P, et al. Gluteal tendinopathy: a review of mechanisms, assessment and management. Sports Med 2015;45:1107–19.

7 Mellor R, Grimaldi A, Wajswelner H, et al. Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus ‘wait and see’ for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy (the LEAP trial): a protocol for a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:196.

8 Ganderton C, Semciw A, Cook J, et al. Does menopausal hormone therapy (MHT), exercise or a combination of both, improve pain and function in post-menopausal women with greater trochanteric pain syndrome (GTPS)? A randomised controlled trial. BMC Womens Health

 

[1] School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, Brisbane, Queensland, Australia;

[2] Physiotec, Tarragindi, Queensland, Australia

 

Correspondence to Dr Alison Grimaldi, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, Brisbane, QLD 4072, Australia; info@ physiotec.com.au

Évaluation clinique biopsychosociale en kinésithérapie des patients souffrants de douleur chronique

Évaluation clinique biopsychosociale en kinésithérapie des patients souffrants de douleur chronique :
La première étape de l’éducation des neurosciences de la douleur

Si vous avez assisté au cours de Mike Stewart, de Greg Lehman, de Mary O’Keeffe à l’Agence EBP ou que vous vous tenez à jour en lisant quelques articles entre deux patients (vous aussi vous avez des lapins ?), le terme d’éducation thérapeutique à la douleur vous est forcément connu (Pain Neuroscience Education pour les plus anglophones d’entre vous).

Savoir expliquer le fonctionnement de la douleur au patient, ses mécanismes physiologiques ainsi que les neurosciences rattachées à la douleur sont des compétences clés à maîtriser lors de la prise en charge de patients souffrants de douleur chronique.

Les auteurs du papier présenté aujourd’hui considèrent l’éducation thérapeutique à la douleur comme un traitement de kinésithérapie à part entière dans le processus de soin.

Pour autant, avant de commencer à asséner à votre patient une multitude d’informations sur la douleur, il est généralement recommandé de réaliser une évaluation biopsychosociale du patient afin de pouvoir proposer par la suite les meilleures informations possibles au patient (Ah bon ? Il ne suffit pas de lire à haute voix les pages 12, 24 et 32 de la dernière version de « Explain Pain Supercharged » au patient ? Avec votre plus bel accent anglais bien sûr…).

Les auteurs de l’article ont donc décidé de proposer un guide d’évaluation clinique permettant de mieux comprendre les différents aspects biopsychosociaux à prendre en compte lors de la prise en charge d’une personne souffrant de douleur chronique.

Le modèle se structure comme suit :

-        Douleur

-        Facteurs somatiques et médicaux

-        Facteurs cognitifs et perceptions

-        Facteurs émotionnels

-        Facteurs comportementaux

-        Facteurs sociaux

-        Motivation

Douleur :

Dans ce premier item, l’accent est mis sur la nécessité de différencier les trois grands types de douleur : la douleur par excès de nociception, la douleur neuropathique et la douleur par sensibilisation centrale.

Quoi ?! Vous ne voyez pas la différence ? Petit cours express de rattrapage :

-        La douleur par excès de nociception est due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques appelés « nocicepteurs ».

-        La douleur neuropathique correspond à une douleur qui est en lien direct avec une lésion ou une pathologie affectant le tissu nerveux.

-        La douleur par sensibilisation centrale correspond quant à elle à une hypersensibilité du Système Nerveux Central (SNC). Il s’agit d’une amplification du signal et éventuellement de la douleur sans qu’il y ait forcément de source de nociception (On ne le répétera jamais assez : la douleur et la nociception sont deux choses différentes !).


Les auteurs expliquent d’ailleurs qu’il est possible d’évaluer la sensibilisation centrale grâce à l’échelle nommée le CSI : Central Sensitization Inventory (Cette échelle a été traduite en français).

Vous pouvez aussi vous aider du tableau fournit dans l’article et traduit (par ici) afin de mieux différencier ces trois grands types de douleur. Les auteurs recommandent aussi d’utiliser l’algorithme élaboré par Nijs et al. [1] :

 Les facteurs somatiques et médicaux :

Ces facteurs correspondent à tous les éléments qui peuvent être retrouvés chez le patient à l’interrogatoire et à l’examen clinique : la non-utilisation d’une partie de son corps (ou la diminution de son utilisation), un changement de stratégie de gestuelle, la modification du tonus lors du mouvement ou encore la prise de médicaments.

Concernant la prise de médicaments, les auteurs recommandent aux kinésithérapeutes de prendre en compte ce genre de données afin de pouvoir donner une information adéquate au patient concernant le fonctionnement du médicament sur la douleur. Sans pour autant se substituer au médecin qui reste, bien entendu, le prescripteur.

Les auteurs expliquent aussi que dans le cadre de patients souffrants de douleur par sensibilisation centrale, les résultats des tests cliniques comme le Straight Leg Raise ou encore les tests neurodynamiques du membre supérieur peuvent être faussés du fait de l’augmentation de la sensibilité du patient. À interpréter avec précaution donc !

Lors de l’évaluation des facteurs somatiques, l’intérêt est de pouvoir observer la qualité du mouvement du patient, les gestes qui déclenchent la douleur ainsi que les différentes peurs et appréhensions à réaliser certains gestes.

Observer un patient retenir sa respiration lors d’un mouvement, détecter une augmentation du tonus musculaire avant le mouvement ou encore des signes de peur verbaux ou non-verbaux sont des indices importants à observer lors de l’examen clinique.

Facteurs cognitifs et perceptions :

Il est assez largement établi que les cognitions et les perceptions du patient douloureux correspondent à des facteurs importants qui peuvent contribuer à la douleur par sensibilisation centrale.

Il est donc primordial de pouvoir évaluer les attentes du patient concernant les soins qu’il va recevoir, de savoir comment le patient envisage le pronostic et l’évolution de sa douleur ou encore d’identifier quelles sont les représentations émotionnelles du patient envers la douleur.

Pour ce faire, il peut être utile d’utiliser certains questionnaires (sans pour autant surcharger le patient de différents questionnaires au risque qu’il ait l’impression de passer un examen scolaire).

-        Concernant la perception de la douleur les auteurs recommandent d’utiliser le Brief Ilness Perception Questionnaire (Brief IPQ). Ce questionnaire permet notamment d’évaluer comment le patient perçoit la douleur, les attentes de soin du patient, les craintes du patient, etc.

-        Concernant le catastrophisme en relation avec la douleur, l’utilisation de l’échelle nommée Pain Catastrophizing Scale (PCS) permet d’évaluer le degré de catastrophisme du patient. Il est également important d’expliquer au patient que le catastrophisme augmente la perception de la douleur.

Facteurs émotionnels :

Les facteurs émotionnels font référence à toutes les cognitions et perceptions incluant l’anxiété, la colère, les pensées dépressives ainsi que les stress post traumatique.

                  Les auteurs recommandent aux kinésithérapeutes d’expliquer le rôle spécifique des facteurs émotionnels dans le déclenchement de la douleur notamment la peur de réaliser certains mouvements, les comportements d’évitement, les événements psychologiquement traumatisants ainsi que les problématiques vécues au travail, dans le cadre familiale, financier ou même social.

Différents questionnaires sont recommandés par les auteurs pour évaluer ces facteurs émotionnels :

-        Concernant l’anxiété, l’utilisation du State-Trait Anxiety Inventory (STAI) est recommandée par les auteurs.

-        Afin d’évaluer la peur du mouvement (kinésiophobie), l’échelle du Tampa-Scale of Kinesiophobia (TSK) est appropriée.

-        Les auteurs recommandent d’évaluer la colère et le sentiment d’injustice ressenti par le patient grâce a l’échèle suivante : Injustice Experience Questionnaire (IEQ).

-        Les pensées dépressives peuvent être évaluées à l’aide du Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Il est recommandé de faire remplir le PHQ-9 concernant les patients qui obtiennent 2 points ou plus sur l’échelle du PHQ-2. Il est également conseillé par les auteurs d’expliquer aux patients que la dépression est aussi bien une conséquence qu’une cause de la douleur chronique.

-        Concernant le stress, il est utile d’identifier les patients souffrant d’un syndrome de stress post traumatique ainsi que le stress en général (en relation avec le travail, les relations sociales, les finances, l’état de santé, etc.) L’influence du stress sur la neuromatrice de la douleur et l’inhibition descendante devrait être abordée au cours de l’éducation thérapeutique à la douleur.

 

Facteurs comportementaux :

                              L’ensemble des facteurs cognitifs et émotionnels cités précédemment peuvent parfois mener à des comportements inappropriés chez les patients souffrant de douleur chronique.

Les auteurs proposent 3 sous-groupes de patients :

-        Les patients qui possèdent des comportements appropriés (l’expérience de la douleur entraîne aucune ou peu de peur, ils s’y confrontent et récupèrent).

-        Les patients qui mettent en place des stratégies d’évitement.

-        Les patients qui persistent dans les comportements qui génèrent de la douleur jusqu’à ce qu’ils aient terminé l’activité même si cette dernière est perçue comme trop difficile.

                              Dans la pratique clinique, la majorité des patients évalués possèdent des schémas de comportement mixtes : ils évitent certaines activités ou mouvements et persistent au contraire dans d’autres.

                              Il est donc important d’explorer quelles sont les activités qui sont évitées et celles qui persistent au détriment du patient. Les questions posées sont celles qui consistent à repérer quand et pourquoi ils évitent ou persistent dans une activité.

                              Afin de mieux comprendre ce genre de comportements, les auteurs proposent de se référer au Common Sense Model of Self-Regulation (CSMS) [2]. Le modèle explique comment les perceptions, l’expérience du patient ou encore l’impact d’avoir un trouble peuvent influencer l’interprétation du patient et sa réaction.

                              Prenons l’exemple simple d’un patient qui ressent de la douleur en bas du dos lors d’une flexion vers l’avant. La douleur l’amène à percevoir ce mouvement comme une menace et les perceptions et émotions associées peuvent modifier son comportement ainsi que sa gestuelle lorsqu’il se penche de nouveau vers l’avant.

Et comment parler de comportement sans parler de conditionnement classique ! (vous savez le fameux chien de Pavlov…). En effet, un patient qui travaille dans un bureau dans des conditions difficiles et stressantes pendant de longues périodes en même temps qu’il ressent de la douleur peut très bien associer le bureau à la douleur.

Le stimulus neutre qu’était le bureau est associé à la présence de douleur et peut devenir en lui-même un déclencheur de douleur.

Moseley et Vlayen [3] émettent d’ailleurs l’hypothèse (The Imprecision Hypothesis) que le conditionnement classique pourrait éventuellement être à l’origine de douleur et ce suite à des messages non-nociceptifs.

D’autres modèles de conditionnement sont aussi explorés comme le conditionnement opérant de Skinner. Il désigne un changement de comportement suite à l’utilisation d’un stimulus de renforcement (positif ou négatif) délivré après l’obtention d’une réponse désirée.

Vous vous êtes perdus en route ? Rien de mieux qu’un exemple simple pour illustrer cela :

Un patient vient vous consulter pour une douleur, il réalise avec vous un exercice thérapeutique qui améliore ses douleurs. Il répète l’exercice plusieurs fois au cours de la semaine suivante et améliore encore plus ses sensations. L’exercice (le stimulus) est devenu un renforcement positif qui favorise la diminution de sa douleur. Le patient va donc être encouragé à refaire l’exercice.

Un autre exemple de renforcement pourrait être le suivant : une attention supplémentaire est donnée au patient par ses proches lorsque ce dernier se plaint de la douleur. Ce « renforcement » social va potentiellement encourager le comportement douloureux dans le futur.

Il est donc important d’identifier les potentiels « renforcements » positifs et négatifs présents dans l’environnement du patient.

Facteurs sociaux :

Les facteurs sociaux peuvent être divisés en plusieurs catégories : l’environnement familial, l’environnement social, le travail, les relations de couple, les traitements antérieurs ou suivis en parallèle.

Il est important de pouvoir identifier les composants des différents facteurs sociaux qui aident et soutiennent le patient ainsi que ceux qui le desservent.

Les traitements antérieurs ou suivis en parallèle devraient être abordés. En effet, l’attitude et les croyances des autres professionnels de santé sont intéressantes à connaître car elles peuvent jouer un rôle dans l’actuel comportement du patient (les auteurs donnent l’exemple d’un kinésithérapeute au cours d’un traitement antérieur qui aurait dit au patient que sa vertèbre était « déplacée »…).

Les auteurs signalent aussi l’existence de résultats d’études non-publiées pour le moment qui indiqueraient que l’éducation thérapeutique à la douleur (comprenez Pain Neuroscience Education) pourrait améliorer le sentiment de soutien social, notamment lorsque le kinésithérapeute demande au patient d’impliquer son partenaire, ses enfants ou un ami proche dans le soin en l’accompagnant au cours d’une séance par exemple.

Si cela ne peut être réalisé, il peut être approprié de leur demander de lire des documents expliquant la sensibilisation centrale comme par exemple le livre  Explain Pain de Lorimer Moseley.

Motivation :

Pouvoir déterminer le niveau de motivation du patient est primordial pour l’évolution du traitement.

Il est crucial de connaître les perceptions du patient envers la douleur qu’il ressent, les causes qu’il lui attribue ainsi que ses attentes envers le traitement afin de les modifier si besoin au cours de la prise en charge.

Ces modifications sont parfois difficiles à réaliser pour le patient car elles nécessitent des changements cognitifs complexes. Ces changements dépendent en partie de la « flexibilité psychologique » du patient.

Les auteurs citent ainsi le questionnaire suivant : le 16-item Psychology Inflexibility in Pain Scale (PIPS). Ce questionnaire permet d’évaluer la fusion cognitive chez les patients. Ce concept caractérise la tendance d’une personne à considérer ses pensées comme le reflet de la réalité. Un exemple ? Un patient qui vous dirait « je suis ma douleur ».

Le questionnaire permet donc de connaître le degré de fusion cognitive du patient et de son inflexibilité psychologique.

Mais à quoi cela peut-il servir ? Et bien certains chercheurs [4] ont montré que les patients souffrant de douleur chronique qui possédaient des scores élevés sur l’échelle du PIPS étaient non-répondeurs aux thérapies de type ACT (Les thérapies d’Acceptation et d’Engagement).

Ces résultats peuvent guider notre pratique. En effet, imaginez un patient qui vient vous voir et qui possède un score élevé sur l’échelle du PIPS. Grâce à ce que vous savez maintenant, vous pouvez décider de focaliser les séances sur le changement de cognitions et de perceptions du patient envers la douleur avant de commencer le programme de rééducation à proprement parlé.

Le score PIPS pourra être ensuite réévalué afin de s’assurer que la « défusion cognitive » est en marche et que le patient comprend dorénavant pourquoi il est utile de réaliser un exercice approprié pour améliorer ses sensations plutôt que de recevoir un unique massage à chaque séance…

Comprenez bien : l’éducation thérapeutique à la douleur doit servir de tremplin vers le changement.

Le but est de déclencher chez le patient de nouvelles perceptions et de nouveaux comportements tout en modifiant son environnement.

Conclusion :

En résumé, l’évaluation biopsychosociale du patient souffrant de douleur chronique, repose sur 3 questions clés :

-        Quelle est l’étendue de la douleur (ou maladie) du patient ? (les déficits physiques)

-        Quelle est l’ampleur de la maladie ? C’est-à-dire la souffrance ressentie par le patient, ses handicaps et son inaptitude à prendre du plaisir à faire des activités communes.

-        Le comportement du patient est-il approprié à la maladie/à la douleur et existe-t-il des
raisons psychologiques ou sociales qui pourraient amplifier ses symptômes ?

Savoir mener une évaluation biopsychosociale du patient que vous recevez en séance est primordiale afin de prendre en charge au mieux les patients souffrant de douleur chronique.

Cette évaluation permet aussi aux kinésithérapeutes de se poser la question suivante :

« Ce patient (souffrant de douleur chronique) se trouve-t-il au bon endroit avec moi ou aurait-il besoin d’une approche multidisciplinaire ou encore d’être redirigé vers un autre professionnel de santé ? »

Car être kiné c’est aussi cela : savoir où se trouvent nos limites.

 

Théo Chaumeil

 

Article source :

Wijma AJ, van Wilgen CP, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84.

Références bibliographiques :

[1] Moloney N, Meeus M 2014 Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 17: 447–457.

[2] Leventhal H, Brissette I, Leventhal EA 2003 The commonsense model of self-regulation of health and illness. In: Cameron LD (ed) The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour, pp 42–65. London, Routledge.

[3] Moseley GL, Vlaeyen JW 2015 Beyond nociception: The imprecision hypothesis of chronic pain. Pain 156: 35–38.

[4] Wicksell RK, Olsson GL, Hayes SC 2010 Psychological flexibility as a mediator of improvement in Acceptance and Commitment Therapy for patients with chronic pain following whiplash. European Journal of Pain 14: 1059.e1– 1059.e11.

Lombalgie non spécifique : quelle mouche T’C’C l’a piquée ?

Lombalgie non spécifique : quelle mouche T’C’C l’a piquée ?

 

Le printemps est là, le changement d’heure arrive et un nouvel article sort dans les bacs ! Et c’est pas peu dire puisque le sujet concerne les lombalgies non spécifiques (« oulah, y’a un jeu de mot quelque part mais j’arrive pas encore à voir où… »). Nous allons nous intéresser à une méta-analyse (rappelez-vous, ce fameux schéma d’étude qui reprend des essais primaires pour recalculer tous leurs résultats ensemble) publiée par Richmond et al. [1] ayant comme objectif d’évaluer si les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) améliorent l’incapacité (dont celle au travail), la douleur et la qualité de vie chez les patients présentant une lombalgie non spécifique (LNS). Une première question se pose : pourquoi avoir fait cela alors qu’il en existe déjà sur ce thème ? Car ici les auteurs incluent les patients âgés (ça tombe bien car la LNS y est fréquente dans cette tranche d’âge) et les LNS de n’importe quelle durée.

Pour introduire le sujet, Richmond et al. reviennent sur la forte prévalence des LNS chez les adultes, suscitant notamment des incapacités de travail. La note est salée au final (coût des soins, arrêts de travail, …). La prise en charge adéquate de ces patients relève donc d’une préoccupation individuelle, économique et sociétale. Néanmoins, il est difficile de mettre en avant un traitement plus qu’un autre. Parmi eux, la TCC a récemment gagné en popularité et apparaît être un traitement rentable. Elle est utilisée pour prendre en charge différentes pathologies, mais les éléments de base restent communs : cibler les distorsions cognitives (issues d’un traitement erroné de l’information découlant sur des pensées et des émotions négatives) et les comportements mal adaptés. Le but étant de les modifier afin d’améliorer les symptômes.

 

Qu’ont fait les auteurs ?

Je suis quasiment sûr que vous avez une petite idée. ^^

« Ah ouais, tu en méta main à couper ? »

Mais c’est qu’t’es drôle toi ! La puissance des vannes mon gars, le niveau quoi. Bien placé ton méta, fort mec ! (oui, oui, y’a quelques trucs cachés ici et là).

Alors leur PICOTS était :

-       Population : adultes avec LNS

-       Intervention : TCC

-       Comparison : pas de traitement ou un autre traitement actif conservateur recommandé (hors TCC)

-       Outcome : douleur, incapacité et qualité de vie

-       Time : court terme (proche de 6 semaines et n’excédant pas 12 semaines) et long terme (proche de 52 semaines et supérieur à 26 semaines)

-       Study design : revue systématique avec méta-analyse

 

« On pourrait me rappeler les traitements conservateurs actifs recommandés dont parlent les auteurs ? »

Mais bien entendu :

-       Pour une LNS aiguë :

o   Donner des informations adéquates

o   Conseiller au patient de rester actif et de continuer ses activités journalières normales (ainsi que le travail si possible)

o   Prescrire des médicaments si nécessaires pour l’antalgie (pris à intervalle régulier, avec un traitement de premier choix pour le paracétamol, et un traitement de deuxième choix pour les anti-inflammatoires non stéroïdiens)

o   Ne pas prescrire le repos au lit comme un traitement

 

-       Pour une LNS chronique :

o   CBT (Cognitive Behavioral Therapy, la TCC in french), thérapie d’exercices supervisés, éducation thérapeutique, MDT (Mechanical Diagnosis and Treatment)

o   Les écoles du dos peuvent être considérées

o   Ne sont pas recommandés : hotpack, coldpack, traction, corset, ultrasons et massage

 

Les auteurs ont enregistré leur protocole sur PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/). « Mais c’est le ClinicalTrials de la revue de littérature ? ». T’C k’C bien c’que tu dis ! On enregistre son protocole pour toute transparence, entre autres.

A l’aide d’équations de recherche, ils ont interrogé plusieurs bases de données dans le but de sélectionner les études contrôlées randomisées répondant à leur PICOTS. Ils ont donc exclu les études s’intéressant aux patients présentant une lombalgie d’étiologie pathologique (infection, néoplasme, métastase, ostéoporose, polyarthrite rhumatoïde, fracture et canal lombaire étroit) ainsi que les patients avec conditions neurodégénératives. Deux auteurs ont sélectionné et évalué les études, puis ils ont extrait les données. En cas de différent, un troisième auteur faisait consensus.

Vingt-trois études qui ont répondu à leurs critères d’éligibilité (totalisant 3359 patients). Trois modes d’administration de la TCC étaient retrouvés : de façon individuelle, en groupe ou combinée. De plus, cette thérapie était réalisée par des professionnels aux métiers différents : psychologues, kinésithérapeutes (youhou, c’est nous 😃), médecins ou auto-administrée (it means par le patient lui-même). La plupart du temps, les critères de jugement étaient la douleur et l’incapacité.

 

Et ça donne quoi ?

-       TCC versus pas de traitement :

o   A court terme, différence statistiquement significative pour la douleur et l’incapacité, en faveur du groupe TCC

o   A long terme, seule la douleur est statistiquement significative en faveur du groupe TCC

o   Pas de différence significative pour la qualité de vie

 

-       TCC versus traitement actif conservateur recommandé :

o   A court et long termes, différence statistiquement significative pour la douleur et l’incapacité en faveur du groupe TCC

o   Pas de différence significative pour la qualité de vie

 

A long terme, la plupart des études ont rapporté des effets majoritairement petits à modérés en faveur de la TCC, mais n’étant pas toujours statistiquement significatifs. En parallèle, quelques effets étaient grands et significatifs. Cette hétérogénéité a également été retrouvée pour les résultats à court terme. Les auteurs ont donc exploré certains facteurs pouvant expliquer cette diversité des tailles de l’effet. La qualité méthodologique leur est apparue comme étant un facteur de modulation. En effet, les études avec faible risque de biais restent en faveur du groupe TCC, mais avec une taille de l’effet plus petite et pas forcément statistiquement significative.

 

Presque toutes les études ont montré un effet en faveur de la TCC. Dans son mode d’administration, elle apparaît être intéressante puisqu’elle peut être proposée (et supportée) par différents acteurs (psychologue, kinésithérapeute, médecin, …). Malheureusement, les contenus des interventions ont été pauvrement rapportées dans les études, entravant donc une implémentation dans la pratique. C’est un problème bien connu et très limitant pour le clinicien qui souhaite mettre en application une thérapeutique justifiée par une étude ; mais qui se retrouve confronté à son manque de détails. Dans les prochaines études, il faudra donc veiller à ce que des descriptions plus complètes des interventions soient rapportées. De fait, nous pourrons appréhender au mieux les compétences nécessaires afin de pouvoir utiliser ces TCC. 

 

Cet article laisse néanmoins en suspens quelques questions. Par exemple, il serait intéressant de savoir :

-       quelle thérapie a la meilleure observance (thérapie active recommandée ou TCC) ?

-       si le couplage thérapie active recommandée et TCC est meilleur que l’un des deux seul ?

-       si il est nécessaire de faire des séances de TCC ponctuellement dans le temps pour maintenir les résultats ?

-       si les kinésithérapeutes peuvent acquérir toutes les compétences pour l’administrer (quid des compétences d’un kinésithérapeute pour identifier un état psychologique pré-morbide sous-jacent associé et adresser un patient vers un professionnel plus compétent) ?

-       quelle est la dose optimum de séances ?

-      

 

Encore de bien belles perspectives pour l’évolution de notre métier et de ses pratiques !

 

(t’as toujours pas compris le jeu de mot dans l’titre ? Ça va pour cette fois, regarde ici).

 

Température en hausse, barre chocolatée et planète du système solaire. J’vous kisse.

 

Adrien Pallot

 

 

 

[1]. Richmond H, Hall AM, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Hoxey-Thomas N, Cooper Z, Lamb SE. The Effectiveness of Cognitive Behavioural Treatment for Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Aug 5;10(8):e0134192.

 

Lombalgie Chronique non-spécifique : à faire classer

Lombalgie chronique non spécifique : à faire classer

 

 

L’année 2016, réfléchie, donnait la joie. Cette année 2017, par le même procédé, apporte la soif. #JaiRienCompris #LikeDeGeek #PasserSaVieSurFacebook

Joie de voir l’Agence EBP apporter de plus en plus de contenu. Soif à présent d’en avoir encore plus. Oki, yep, dacodac (j’essaye de couvrir tous les âges du lectorat), on va s’en occuper, et c’est NOW !

Nous allons nous intéresser au dos dans ce post. Plus précisément, à l’utilisation d’une classification basée sur la Thérapie Fonctionnelle Cognitive (TFC). « J’ai déjà entendu parler de ça… », c’est cool, moi j’adore regarder tous les Bêtisiers de Noël pendant les fêtes. « Mais ça y est, ça m’revient, c’était pas une formation à l’Agence EBP justement ? », yo man (dixit F….o B….t), c’est ça ! Sûrement avec Mary O’Keeffe ! Tu veux y retourner ou t’as des potes qui voudraient y aller ? TOUT EST LA : http://www.agence-ebp.com/mary-okeefe/

 Dr. Mary O'Keefe (PT, PhD)

Dr. Mary O'Keefe (PT, PhD)

 

De quel article va-t-on parler ?

De celui de Vibe Fersum et al [1], et dans le al, y’a Peter O’Sullivan (le diablotin : miam miam miam ; l’ange : non, tu ne tomberas pas amoureuse aujourd’hui ; le diablotin : pourtant c’est Peter). Et dès l’introduction ça accroche ! En voilà un résumé, pour les références de chaque propos, je vous invite à aller dans l’article princeps [1].

 

Il n’y a actuellement aucun traitement (thérapie manuelle, exercice, acupuncture, injections rachidiennes et thérapie cognitive et comportementale) supérieur aux autres pour la prise en charge de la lombalgie chronique non spécifique (LCNS). L’impact à long terme de ces traitements est limité. Les raisons possibles de cela reposeraient sur deux grands domaines :

-       L’échec à traiter de manière adéquate les LCNS dans un cadre biopsychosocial multidimensionnel. Cette pathologie étant un cercle vicieux associé à différentes combinaisons de facteurs provocants : les facteurs cognitifs (croyances négatives, comportements d’évitement de la peur, dépression, stress, mauvaise stimulation et altération de l’adaptation), les facteurs physiques (postures douloureuses, schémas moteurs altérés, vigilance musculaire, comportements algiques et déconditionnement) et les facteurs concernant le style de vie (sédentarité, inactivité et troubles/manque de sommeil).

 

-       Un manque de système de classification multidimensionnel (SCM) orientant vers une prise en charge ciblée et patient-centrée pour ce groupe large de patients avec LCNS, d’où la nécessité de pouvoir identifier des sous-groupes (une priorité !!!)  dans ce groupe hétérogène : facteurs psychologiques, attitudes posturales et cinétiques, facteurs neurophysiologiques et styles de vie.

 

Malgré le manque de connaissance, quelques essais cliniques ont montré une tendance à l’amélioration des critères de jugements lorsqu’un SCM et/ou des interventions ciblées d’approche biopsychosociale pour la LCNS ont été utilisés. Et justement, un nouveau SCM a été développé et présente une approche de raisonnement clinique patient-centrée à plusieurs niveaux afin de classer de manière large le patient et de proposer une intervention ciblée (et donc patient-centrée également) appelée TFC. Ce SCM apparaît avoir des propriétés clinimétriques correctes, mais non exhaustives encore. « Ouch, clinimétrie, comme ça, en début d’année ? Ça commence fort, non ? » Mais non, don’t worry, c’est tout simple : la clinimétrie est la métrologie appliquée aux tests cliniques diagnostiques. Ah zut, métrologie maintenant, c’est ça ? « Oui, c’est ça ! » La métrologie est la science des mesures, en gros c’est la science qui teste mesures et tests/outils. Cela permet, dans notre cas, de savoir si certaines propriétés clinimétriques (fiabilité, précision diagnostique, sensibilité au changement, …) sont de bonne qualité afin de justifier l’emploi dudit outil (ici le SCM). Et l’étude ici avait comme objectif de voir l’efficacité d’une TFC basée sur ce SCM (groupe TFC-SCM) comparée à une prise en charge avec thérapie manuelle et exercices (groupe TM-EX) pour les patients avec LCNS.

 

Et pour ça, les auteurs ont fait un essai contrôlé randomisé, avec les critères PICOS suivants :

-       Patient :

o   Critères d’inclusion : LCNS diagnostiquée >3 mois (principalement de T12 au pli fessier), douleur provoquée et soulagée par des postures/mouvements, d’au moins 2/10 sur l’EN (échelle numérique) au cours des 14 derniers jours et un Oswestry Disability Index (ODI) > 14%.

o   Critères de non inclusion : see the paper, the list is long !

-       Intervention : 12 semaines de TFC-SCM comportant 4 composantes : une cognitive (avec l’élaboration du cercle vicieux de chaque patient grâce aux données de l’examen), des exercices spécifiques conçus pour normaliser des comportements moteurs mal adaptés, l’intégration fonctionnelle des activités de la vie de tous les jours rapportées par le patient comme étant algiques et/ou évitées ; et un programme d’activité physique adapté. La première séance était d’une heure, les suivantes de 30 à 45 minutes (mais c’est que c’est faisable chez nous alors :-D !!!). Une séance par semaine lors des 2-3 premières semaines puis une séance toutes les 2-3 semaines (non, non, j’me suis pas trompé, c’est bien ça) jusqu’à 12 semaines.

-       Comparateur : 12 semaines de TM-EX : mobilisation articulaire du rachis et du pelvis d’une posologie laissée à la discrétion de chaque thérapeute en fonction des résultats de l’examen ; et exercices généraux et/ou de contrôle moteur (muscles abdominaux profonds). Même posologie de séance que l’autre groupe.

-       Outcome (critère de jugement) : le principal est l’ODI, il y en a 7 secondaires (douleur, amplitude rachidienne lombaire, …).

-       Schéma d’étude : essai contrôlé avec randomisation, allocation secrète, groupes comparables au départ, évaluateurs en aveugle, comparaisons inter-groupes et taille de l’effet (ce sont tous les points de qualité méthodologique sur l’échelle PEDro qui sont présents dans cette étude). Il n’y a pas aveuglement des thérapeutes et des patients, mais c’est impossible avec de tels groupes. Par contre, il y a trop de perdus de vue et l’analyse statistique n’est pas en intention de traiter (« Mais c’est quoi ça ??? » Une prochaine fois, y’a déjà plein d’infos à digérer là ;-)).

 

Un interrogatoire et un examen physique a été réalisé pour chaque sujet participant. C’est passionnant à lire, j’vous conseille fortement de le faire si cela vous intéresse, y’a même le SCM en appendix 1, et le tout est en accès libre (= c’est gratos) ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3796866/.

 

Et ça donne quoi ?

Un peu trop de perdus de vue, c’est chiant, ça altère des choses bien comme la randomisation. Pour tous les critères de jugement (principal et secondaires), à 3 mois et 12 mois (soit à la fin de la thérapeutique et 9 mois après celle-ci), il y a une différence statistiquement et cliniquement significative en faveur du groupe TFC-SCM selon les auteurs (sauf pour l’amplitude lombaire). La taille de l’effet est de 9,7 sur l’ODI à 3 mois et 8,2 à 12 mois (en faveur du groupe TFC-SCM). En moyenne, sur ce critère de jugement principal, ce groupe s’est amélioré de 13,7 points, alors que le groupe TM-EX s’est amélioré de seulement 5,5 points.

Attention tout de même à nuancer ces résultats, en effet le changement minimum détectable de l’ODI pour une telle patientèle est très proche de 10. Cela signifie qu’en-dessous de 10 points, il n’est pas possible de savoir si le changement est réel ou simplement dû au hasard, à l’erreur de mesure, … (exactement comme les fameux 5° de goniomètre appris bien sagement et la plupart du temps sans approfondissement à l’école). De fait, sur les 13,7 points, on peut n'être plutôt sûr que de quelques points, pas plus :/.

 

On repart donc avec de belles perspectives, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces résultats. D’ailleurs Mary O’Keeffe est sur le coup (enfin sur les lombaires plutôt ; c’est nul comme blague, hein ? M’en fous c’est mon cadeau de Noyeeeeelle !) et son protocole, en accès libre aussi, est disponible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26033941.

Qu’est-ce qu’il y a à retenir ?

Que c’est la première étude pour la LCNS utilisant un SCM nouveau et une approche fonctionnelle cognitive (et faut absolument pas hésiter à regarder toutes les annexes de ce papier très intéressant et exhaustif, ALL IS FREE !).

Que l’approche fonctionnelle cognitive montre des tailles de l’effet statistiquement et cliniquement significatives autant pour le critère de jugement principal que les secondaires (étant, in fine et en globalité, multidimensionnels).

  

EBP, repas arrosé et vœux de nouvelle année ! J’vous aime !

 

Adrien Pallot

 

[1]. Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013 Jul;17(6):916-28.

 

 

 

Un Français publie dans Physiotherapy Theory & Practice !

Nolwenn Poquet dont nous parlions dans un précédent post Facebook n'est plus la seule Française à avoir publié dans un journal de renom ! 

Francis Grondin, Kinésithérapeute Français, vient de publier un article sur le lien entre l'articulation Temporo-Mandibulaire et les Cervicales, avec Toby Hall !

Merci Francis de montrer que "la lumière ne vient pas que de l'étranger" et que les Kinésithérapeutes Français sont tout aussi talentueux ou du moins en devenir... 

Chose dont nous sommes convaincus ;)

 



 

Une Vision Scapulaire

Une Vision Scapulaire

 

Comme nous l’avions déjà évoqué dans l’article La tête dans les épaules, les épaules douloureuses ont une forte prévalence au sein des troubles musculosquelettiques. Le traitement conservateur, incluant des exercices, est le principal traitement de première intention. Seulement, il existe une incertitude concernant l’efficacité des différentes approches et ceci résulte en d’importantes variations des résultats cliniques.

L’une d’elle consiste à s’intéresser aux dyskinésies scapulaires (positions et/ou mouvements scapulaires altérés), étant l’une des étiologies des épaules douloureuses.

Mais pardi, WHY ? But because, comme le répétait y’a encore pas si longtemps que ça Frédéric Srour au Marriott lors de la conférence l’Epaule au TOP : et si c’était la scapula qui n’était pas bien placée ? Lors de la conférence Frédéric montre une vidéo d’une otarie équilibrant un ballon sur son nez.

Dans cette illustration de l’importance du placement scapulaire pour maintenir une tête humérale bien centrée, on voit une otarie se déplaçant dans son lieu de vie tout en contrôlant la position du ballon sur son nez. On en ressort bousculé, la scapula aurait aussi son rôle de centrage correct ! Une brillante idée cette vidéo, bravo !

Et de nombreuses questions en découlent : est-ce qu’il existe des rééducations à l’approche plutôt scapulaire ? Si oui, sont-elles efficaces ? Est-ce une vidéo personnelle de Frédéric un jour de sortie au zoo ? Serait-ce le résultat de son travail en tant que membre de l’Association des Dompteurs Amateurs d’Otarie (ADAO) ? Est-il profondément otariophile ? Que de mystères à percer…

Alors, il dit quoi ce nouvel article [1] ?

Bah justement, son objectif est de faire une revue systématique et une méta-analyse sur l’efficacité des approches centrées sur la scapula dans les douleurs d’épaules (liées à la coiffe des rotateurs).

C’est-à-dire ?

Les auteurs ont cherché des articles dans des bases de données (une très belle liste) selon des termes de recherche précis, dans les listes de références (ça c’est du bon boulot) et auprès d’experts de la thématique pour identifier tout autre papier publié ou non (et ça, ça envoie du niveau). Bien évidemment, ils ont utilisé les critères PICOS (et même PICOSLS) pour présenter leurs critères d’inclusion. « Euh, excusez-moi, c’est si important qu’ça ? » Carrément ! Ca participe à définir le cadre clinique et les limites de l’extrapolation. Tenez, les voilà, c’est cadeau :

-       Population : adultes avec des signes d’épaules douloureuses liées à la coiffe des rotateurs (dont syndrome sous-acromial) : douleur unilatérale, localisée sur l’acromion, aggravée par les mouvements au-dessus de la tête, généralement avec toute l’amplitude articulaire, une combinaison de tests de conflit positifs, un arc douloureux présent, une reproduction ou une aggravation de la douleur aux tests musculaires résistés, une absence d’implication du rachis cervical.

-     Intervention : approche centrée sur la scapula (exercices, étirements et/ou thérapie manuelle) avec l’intention de changer la biomécanique scapulaire (position, mouvement, force, contrôle moteur et/ou longueur musculaire).

-       Comparateur : tout comparateur général ou non centré sur la scapula.

-   Outcome (critère de jugement) : toute mesure valide de report de la douleur et/ou de l’incapacité (ainsi que de la biomécanique).

-       Schéma d’étude : essais contrôlés randomisés (ECR).

-       Langue : restriction aux articles anglais et espagnols.

-       Cadre : pas de cadre particulier.

 

L’extraction des données a été faite par l’un des auteurs, un deuxième a checké si le premier avait bien fait son taf. En mode contremaitre quoi. La même a été effectuée pour l’évaluation de la qualité méthodologique des articles, utilisant l’échelle PEDro (ça tombe bien, puisque ce sont que des ECR). Il n’a été possible de faire une méta-analyse… « STOP ! » Mais monsieur, on stoppe pas comme ça l’élan d’écriture que je commençais à avoir !! « Si ! Mets ta quoi ? » Ah oui, désolé, une méta-analyse.

C’est une façon quantitative de rassembler les résultats de plusieurs études, quand cela est possible, entre autres quand c’est homogène. D’ailleurs ici, ils n’ont pu le faire que pour les critères douleur et incapacité, pas pour la biomécanique scapulaire. Le truc c’est de reprendre les données, les pooler (regrouper entre elles) et refaire des stats comme si on n’avait fait qu’une étude.

Ca permet d’envoyer des résultats plus péchus. Mais quand c’est impossible à faire, on se contente d’une synthèse qualitative. Avec des ECR, l’utilisation de l’échelle des niveaux de preuve de van Tulder [2], comme ils l’ont fait pour la biomécanique, est pertinente :

-   Forts : résultats cohérents issus de multiples essais contrôlés randomisés (ECR) de haute qualité,

-     Modérés : résultats cohérents issus de multiples ECR de faible qualité et/ou d'essais cliniques contrôlés non randomisés (ECC) et/ou d'un ECR de haute qualité,

-       Limités : résultats issus d'un ECR et/ou ECC de faible qualité,

-       Conflictuels : résultats incohérents issus de plusieurs essais (ECR et/ou ECC),

-       Sans preuve : résultats n'étant issus ni d'ECR, ni d'ECC.

 

Et ça donne quoi alors ?

Sur les 437 articles trouvés, seulement 4 ont été gardés pour la revue systématique, les autres ne rentraient pas dans les critères d’inclusion. La qualité méthodologique allait de 5 à 7 points sur l’échelle PEDro. Les groupes d’intervention et de comparateur n’étaient pas forcément identiques entre les articles (ajout d’exercices scapulaires dans le groupe intervention, groupes complètement différents, …). Leur tableau 5 rapporte les caractéristiques détaillées des études incluses, je vous renvoie à lui pour plus d’informations. 

Pour la douleur : il y a une différence statistiquement significative en faveur de l’approche centrée sur la scapula (versus une approche plus générale) à court terme (6 semaines) mais pas cliniquement significative (c’est trop petit pour être jugée utile dans la pratique) : différence d’EVA (sur 10 points) = 0,7 avec un intervalle de confiance à 95% (IC95%) : 0,4 à 1,0.

Pour l’incapacité : il y a une différence statistiquement et cliniquement significative entre les deux approches (14 points sur 100 avec un IC95% de 11,2 à 16,8) à court terme (6 semaines), mais pas significative à 3 mois (mais seulement basée sur une étude).

 

Enfin, pour la biomécanique scapulaire, il y a des preuves conflictuelles. Les études à haut risque de biais montrent qu’il y a un changement significatif dans le groupe d’approche scapulaire, alors que celles à faible risque de biais rapportent des résultats contradictoires selon les différentes mesures de la biomécanique scapulaire.

 

Bien évidemment, il y a que trop peu d’études concernant ce sujet, et elles ne sont pas toutes homogènes dans leur comparaison. Difficile de tirer une conclusion sûre surtout pour les effets à long terme (une seule étude s’y est collée). Il est nécessaire que d’autres études viennent renforcer, dans un sens ou dans un autre, ces résultats. Pour la pratique, une orientation clinique claire concernant le traitement conservateur optimal est impossible à statuer. Les auteurs recommandent donc aux cliniciens de prendre en compte pour leur décision thérapeutique leur expérience, les préférences du patient et un mélange des approches (car pour l’instant rien ne se dessine à être supérieur concernant cette thématique). De l’Evidence-Based Practice quoi !

 

Je rajouterai tout de même, en conclusion, un important écueil à mes yeux concernant ce papier. Si l’on analyse bien le P de PICOS de cet article, ainsi que les critères d’inclusion des articles primaires retenus pour cette revue (le fameux tableau 5 sus-cité), il n’y a aucune information sur le fait qu’il y avait des problématiques scapulaires chez les patients inclus. Or, comme le rapporte Seitz et al. [3], une pathologie de la coiffe peut avoir comme étiologie extrinsèque une dyskinésie scapulaire, mais ce n’est pas la seule étiologie possible et plusieurs peuvent se cumuler. De fait, je pense qu’il aurait fallu être plus spécifique, et n’inclure que le sous-groupe intéressé : celui des épaules douloureuses sur une étiologie de dyskinésie scapulaire. Car la dyskinésie peut aussi être une réponse compensatrice de la douleur et qu’il est sûrement plus probable d’être efficace d’utiliser le bon outil face à la bonne case diagnostique…

 

Adrien Pallot

 

[1]. Bury J, West M, Chamorro-Moriana G, Littlewood C. Effectiveness of scapula-focused approaches in patients with rotator cuff related shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2016 Sep;25:35-42.

 

[2]. van Tulder, M, Furlan, A, Bombardier, C, Bouter, L. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003; 28, 1290-9.

 

[3]. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND 3rd, Michener LA. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Jan;26(1):1-12.

 

 

 

 

 

Une excellente nouvelle pour les Kinés & l'Échographie?

Attention ! Sujet #Bouillant !

L’échographie peut-elle prédire l’apparition d’une douleur tendineuse ?

C’est la question à laquelle ont essayé de répondre McAuliffe et al. (2016) en réalisant sans doute l’une des Revues Systématiques la plus importante de l’année.

Chose rare, les auteurs ont également pu faire une Méta-Analyse de leur données : ils ont cumulé l’ensemble des résultats des études sélectionnées et calculé une moyenne pour tirer leur conclusion !

L’objectif exact de cette étude était de savoir si des anormalités retrouvées à l’imagerie chez des patients asymptomatiques étaient prédictives de l’apparition de douleur tendineuse au niveau des tendons patellaire et d’Achille.

#Exciting

Méthodologie.
Sur 6449 papiers retrouvés dans les bases de données, seul 17 ont été inclues dans la revue systématique et uniquement des études prospectives.

Les résultats sont les suivants :

Pour le tendon patellaire :

La présence d’anormalités à l’échographie à l’examen initial augmentait de 4,35 (IC95% 2,62 ; 7,23) le risque que ce tendon devienne symptomatique.

Au total, 21% (33/159) des tendons qui avaient des anormalités asymptomatiques sont devenus douloureux versus 4% (16/431) des tendons asymptomatiques ayant une structure normale.

Pour le tendon d’Achille :

La présence d’anormalités à l’échographie à l’examen initial augmentait de 7,33 (IC95% 2,95 ; 18,24) le risque que ce tendon devienne symptomatique.

Au total, 23% (16/70) des tendons qui avaient des anormalités asymptomatiques sont devenus douloureux versus 2% (3/204) des tendons asymptomatiques ayant une structure normale.

Conclusion des auteurs : pour les tendons patellaire et d’Achille, le fait qu’un tendon asymptomatique présente des anormalités augmenterait le risque de développer des symptômes dans le futur par 5 !

#SoWhat ?

Implications Cliniques

Ces données suggèrent que faire des imageries avant une saison sportive par exemple, pourrait permettre d’identifier les sportifs les plus à risques de développer des douleurs tendineuses et donc de leur proposer des interventions spécifiques pour diminuer les risques de développer des pathologies…

Imaginez que vous traitiez Messi, Zlatan… ou tout aussi bien vos patients au cabinet ?

 

Excitant de pouvoir prédire le futur n’est-ce pas ? Cela pourrait avoir des implications énormes… Mais est-ce si simple ? Y-a-t-il des limites à ces résultats ?

 

Premièrement, la chose à bien comprendre dans cet article est la notion de risque.

D’après cette étude, avoir des anormalités augmente le risque de développer de la douleur. Ce n’est pas un lien causal, c’est une augmentation de la probabilité… et ça fait une sacrée différence !

On voit déjà certains arriver et dire :

-       «  Avec mon superbe appareil d’écho j’arrive à prédire qui aura mal à son tendon dans le futur. »

et à l’inverse les contradicteurs de dire :

-       « Nan mais c’est comme avec le cancer du poumon, y’en a qui ont jamais fumé et qui l’ont… bé il y a en a qui ont des tendons normaux et qui auront mal… »

C’est juste une notion de RISQUE, augmenté ou pas, c’est tout !

Deuxièmement, il faut prendre en compte la présence des anormalités chez une population asymptomatique. En effet près de 60% des sportifs présentent des anormalités asymptomatiques. Il faut par conséquent ajuster le risque par rapport à cette prévalence très élevée. La probabilité qu’un patient ayant des anormalités développe des symptômes s’en trouve alors fortement réduite.

Troisièmement la reproductibilité de l’échographie inter-examinateur reste un problème majeur. Et c’est ici que le bât blesse. Car même si certaines études montrent une bonne reproductibilité relative pour la mesure de l’épaisseur ou de la section transversale des tendons, la néo-vascularisation des tendons au doppler ou l’identification de zones hypoechogènes restent très peu reproductible inter-évaluateur.

Enfin, un autre effet confondant et non des moindres est le potentiel effet nocebo d’une telle imagerie. Dans cette revue systématique il n’est pas précisé si les patients imagés étaient en aveugle ou pas. C’est à dire, s'ils connaissaient le résultat de leur échographie alors qu’ils n’avaient pas mal. On peut aisément imaginer l’influence délétère que peut induire la connaissance de ces résultats. Dans les études analysées cela n’était pas reporté ou pas de façon claire.  Il serait d’ailleurs intéressant d’étudier les effets des variables bio-psycho-sociales versus imagerie pour savoir la ou lesquelles auraient le plus de pouvoir prédictif, voir même si la combinaison des deux ne serait pas encore plus intéressante pour inférer le devenir des tendons de vos patients !

Conclusion EBP : c’est un beau papier, très bien construit, éminemment clinique et très informatif mais qui nous montre que nous avons encore énormément de travail à fournir pour apprécier au mieux la valeur de l’échographie en pratique courante.

Flavio Bonnet

--> Les commentaires et échanges ci-dessous sont la bienvenues ! <--

La tête dans les épaules

La tête dans les épaules

Baser ses décisions cliniques sur l’evidence-based practice, c’est bien. Que ces décisions cliniques soient bio-psycho-sociales, c’est mieux ! 

Et c’est à des conditions bio, psycho et sociales que s’est intéressée Rachel Chester dans le traitement kinésithérapique des épaules douloureuses [1]. Rachel Chester est professeure à l’Université d’East Anglia et kinésithérapeute spécialisée à l’hôpital universitaire de Norfolk et Norwich. Elle a publié en juillet 2016 dans le British Journal of Sports Medicine (BJSM) les résultats d’un travail remarquable [1], dont elle a conçu le schéma d’étude avec les trois autres auteurs de cet article : Christina Jerosch-Herold, Lee Shepstone et l’incroyable Jeremy Lewis (oui oui, l’un des résidents de l’Agence EBP) ! Plutôt bien épaulée Rachel (#JeanBlaguin) !

Dans l’introduction d’une précédente publication [2], Chester et al. reviennent sur l’importante prévalence des épaules douloureuses dans les troubles musculosquelettiques et le manque de données précises sur le coût de leur traitement. Ils rapportent qu’on ne connait pas non plus le traitement le plus efficace pour cette pathologie, ni les indicateurs permettant de savoir qui répondra favorablement ou non aux traitements kinésithérapiques. Car effectivement, le traitement de première intention est non chirurgical et la plupart du temps kinésithérapique. Nous nous retrouvons donc avec des facteurs pronostiques incertains des résultats kinésithérapiques, ne pouvant rentrer dans la prise de décision clinique. Quels sont ces facteurs cliniques et psychologiques qui sont associés avec de bons ou de mauvais résultats kinésithérapiques ?

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Pour y répondre, Chester et al. [1] ont réalisé une série de cas multicentrique. Et là où c’est swag, c’est qu’on peut dire qu’il y a du monde ! Et heureusement, car lorsqu’on souhaite savoir si un déterminant (= un facteur, mais pas celui à vélo, hein) influe réellement (positivement ou négativement) sur une pathologie, un signe, un pronostic, … Le nombre nécessaire de sujets pour une telle étude dépend directement (mais pas que) du nombre de facteur que l’on veut analyser. Pour les 71 qu’ils ont souhaités étudier, il fallait 780 patients. Pour être large (ça, ça signifie que dans une étude scientifique, on grossit le nombre nécessaire car on s’attend à des perdus de vue, des arrêts, …), ils tablaient sur 1000 personnes. Ils en ont eu 1030 ! Whaouh !

Mais on parle de qui au fait ?

Eh bien de 1030 personnes de plus de 18 ans avec douleurs à l’épaule ou au bras aggravées par les mouvements d’épaule. Par contre, ont été exclus les patients dont la douleur était aggravée à la mobilisation spinale, ou plus à la mobilisation spinale qu’à celle de l’épaule ; et ceux présentant les étiologies suivantes : radiculopathie, post-chirurgie, post-fracture et luxation post-traumatique.

But what happened?

71 facteurs pronostiques ont été recueillis auprès des patients. Ces facteurs ont été sélectionnés à partir d’études précédentes, en analogie à d’autres pathologies musculosquelettiques et à partir d’avis de cliniciens et de patients. Avant le début de leur prise en charge kinésithérapique, plusieurs données ont été récoltées : histoire de la maladie, résultats de l’examen clinique et de deux auto-questionnaires (SPADI et QuickDASH). A la fin de la prise en charge, des détails sur celle-ci ont été récupérés (à l’aide d’un cahier que doit remplir le patient), ainsi que les autres formes de traitement réalisé. Le SPADI (Shoulder Pain and Disability Index, auto-questionnaire sur la douleur et les limitations d’activités) et le QuickDASH (Quick Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire, auto-questionnaire sur les limitations d’activités et les restrictions de participation) ont été remplis également à 6 semaines et 6 mois après le début de la prise en charge kinésithérapique. 

And so?

Après avoir utilisé des outils statistiques avec des noms composés de mots qu’on utilise (presque) jamais en soirée jazzy au Caveau des Oubliettes un jeudi soir, les résultats tombent. Suspense. Encore un peu de suspense. Le rideau n’est toujours pas levé. Pourtant, il ondule, ça doit s’activer derrière… On éteint les lumières, le long tissu rouge s’élève ! Eh bien, sur les 1030 patients initiaux, 772 ont retourné les deux auto-questionnaires à 6 semaines et 6 mois (mais c’est super cool, à 8 près on est à 780 ! :-D), 68 ne les ont retournés qu’à 6 semaines, 39 seulement à 6 mois (151 ne les ont pas retournés). Ces 772, comparés aux 258 (68+39+151) non-répondants entièrement, étaient plus vieux, avaient un plus grand sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur, étaient deux fois plus susceptibles de faire des activités de loisirs, étaient trois fois plus susceptibles d’avoir complété entièrement leur prise en charge kinésithérapique et étaient moins susceptibles d’avoir posé des lapins à leur thérapeute. 

On y va ? Yep !

A 6 semaines et à 6 mois, de meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à:

-       Une douleur et une incapacité plus faibles mesurées par ces deux auto-questionnaires,

-       L’attente d’une récupération complète par le patient à propos de son traitement kinésithérapique, en comparaison à s’attendre à une légère récupération,

-       Un meilleur sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur,

-       Travailler ou être étudiant, en comparaison à ne pas l’être,

-       Une sévérité faible de la douleur au repos.

 

A 6 semaines seulement :

-       De meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à :

o   Absence de douleur au quadrant supérieur controlatéral (en comparaison de la présence de douleur),

o   Pas d’antécédent d’opération majeure d’épaule (en comparaison avec leur présence).

-       De meilleurs résultats au SPADI seulement étaient associés à :

o   L’attente d’une récupération complète par le patient à propos de son traitement kinésithérapique, en comparaison à s’attendre à aucun changement,

o   Augmentation de l’amplitude active de l’abduction.

-       De meilleurs résultats au QuickDASH seulement étaient associés :

o   Etre un homme (comparé à être une femme).

 

A 6 mois seulement :

-       De meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à :

o   Une durée plus courte des symptômes,

o   Pas d’autres problèmes de santé associés (en comparaison à un, et particulièrement à 2 ou plus),

o   Réduction de la douleur ou augmentation de l’amplitude d’élévation lors d’une facilitation manuelle du mouvement scapulaire lors de l’élévation.

-       De meilleurs résultats au SPADI seulement étaient associés à :

o   L’exercice hebdomadaire le plus intense classifié comme modéré (comparé à aucun),

o   Diminution de la différence d’amplitude entre l’abduction passive et active d’épaule.

-       De meilleurs résultats au QuickDASH seulement étaient associés à :

o   Seulement une épaule affectée (en comparaison aux deux).

 

 Et en pratique ?

Une plus grande attente de récupération du patient via la kinésithérapie, un sentiment plus fort d’efficacité personnelle concernant la douleur et des patients actifs (travail, loisirs, étudiant, …) sont associés à de meilleurs résultats. Ceux de l’examen clinique évoquant un diagnostic structurel n’étaient pas associés de manière cohérente avec les résultats. Les prédictions kinésithérapiques concernant la façon dont un patient va répondre au traitement ne peuvent être invoquées, une approche plus formalisée est nécessaire. Les informations psychosociales, en complément de celles biomédicales, doivent être formellement évaluées et intégrées à la prise de décision à propos des différentes options possibles.

De fait, les médecins qui adressent les patients aux kinésithérapeutes devraient renforcer l’attente positive de récupération due au traitement kinésithérapique. Les facteurs psychologiques, comme cette attente et le sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur, devraient être évalués formellement en utilisant des outils de mesures standardisés. Les patients avec des douleurs au repos et/ou des douleurs provenant d’autres comorbidités pourraient être guidés vers un accompagnement antalgique médical approprié ou d’autres traitements antalgiques avant, ou en parallèle, à la prise en charge kinésithérapique. Enfin, une approche multidisciplinaire devrait être considérée et proposée aux patients présentant des réponses psychologiques plus « extrêmes » associées à :

-       Des résultats moins bons,

-       Une douleur au repos de l’épaule ne répondant pas à la médication prescrite par le médecin,

-       Un statut sans-emploi (ou non étudiant) alors qu’ils ont l’âge de l’être.

 

 

 

[1]. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2016 Jul 21.

 

[2]. Chester R, Shepstone L, Daniell H, Sweeting D, Lewis J, Jerosch-Herold C. Predicting response to physiotherapy treatment for musculoskeletal shoulder pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jul 8;14:203.

 

 

Adrien Pallot

Une revue Cochrane conclue de façon positive !

Une revue systématique de la Cochrane conclue concernant l'arthrose de genou et de hanche que :

"Il y a des preuves fiables que la gymnastique au sol apporte des bénéfices, au moins à court terme, en matière de réduction de la douleur du genou et d'amélioration des capacités physiques des personnes souffrant d'arthrose."

C'est assez rare que les auteurs de la Cochrane puissent conclure de façon si formelle sur une thématique, donc ça mérite d'être souligné ! 

Le lien en français vers le résumé

L'abstract en anglais

La Clinique du Coureur intègre l'Agence EBP !

La Clinique du Coureur intègre l’Agence EBP !

 

Nous sommes très heureux d’annoncer le partenariat entre l’Agence EBP et La Clinique du Coureur !

Comme vous le savez, l’Agence EBP recrute les meilleurs chercheurs et cliniciens au monde pour vous proposer des formations continues de haute qualité en phase avec les données actuelles de la science.

La Clinique Du Coureur est un organisme de formation continue Québecois pour les professionnels de santé qui est devenue une référence mondiale en prévention des blessures en course à pied.

En plus d’enseigner son expertise sur les cinq continents, elle s’est donnée comme mission d’encourager l’activité physique en partageant ses bienfaits. La promotion de la santé par le sport lui tient à coeur et elle est aussi impliquée socialement dans le milieu de la course à pied.

La spécificité de La Clinique du Coureur est qu’elle réalise mensuellement une analyse pointue de la littérature qu’elle couple à son expertise clinique.


Les outils pédagogiques et les modes d’enseignements utilisés sont par ailleurs remarquables ce qui fait que les cours de La Clinique du Coureur comptent parmi les cours les plus interactifs et enrichissant que l’on connaisse.

C’est donc naturellement qu’un partenariat s’est créé avec l’Agence EBP !

Nous espérons que cela enrichira vos connaissances et augmentera vos compétences pour prendre en charge les coureurs… le tout basé sur les preuves bien sûr !

Les inscriptions pour les cours sont disponibles sur ce lien : cliquez ici.