TRAITEMENT CONSERVATEUR DE LA DOULEUR LATÉRALE DE HANCHE : LE FUTUR EST PROMETTEUR

TRAITEMENT CONSERVATEUR DE LA DOULEUR LATÉRALE DE HANCHE : LE FUTUR EST PROMETTEUR

Alison Grimaldi [1] [2]
Traduction : Alexandre Marinescu (Relecture : Guillaume Deville)

 

Il existe de nombreuses manières de la nommer, mais la douleur latérale de hanche, principalement la tendinopathie glutéale, a un impact conséquent sur la qualité de vie et le niveau d’activité. Actuellement, il existe peu de preuves de haute qualité sur la manière de la traiter.

LES PREUVES À CE JOUR

Dans une revue systématique concernant le syndrome douloureux du grand trochanter (SDGT) Barratt et al (1) ont retrouvé seulement huit études sur le traitement non-chirurgical pouvant être recevables. Parmi celles-ci, toutes, excepté une, possédaient un risque modéré à élevé de biais. La preuve la plus solide, tant en termes de qualité méthodologique de l’étude que de résultats, est en faveur des injections de corticostéroïdes (ICS).  Avec une diminution de la douleur se produisant chez la majorité des patients lors des 4 premières semaines, il n’est pas surprenant que les ICS soient souvent le traitement de première intention dans la pratique de la médecine générale. Cependant, de même que pour les réponses aux ICS constatées dans d’autres tendinopathies, les récurrences sont courantes et le taux de succès diminue au cours du temps, ne rendant cette approche pas plus efficace sur le long terme que d’adopter une approche attentiste. Bien que les complications graves après une ICS soient rares, des craintes persistent concernant de potentiels effets négatifs sur le tendon, dus à une régulation négative de la production fibroblastique du collagène et à une nécrose tissulaire faisant suite à des injections répétées. Barratt et al (1) s’inquiètent aussi, de manière légitime, du manque de documentation au sujet du conseil médical accompagnant les ICS. Considérant que l’ICS ne résout pas les mécanismes en cause dans la tendinopathie douloureuse, les conseils concomitants pourraient bien avoir un impact important dans le résultat de l’intervention.

Étant donné que les ICS ne constituent pas la panacée pour les tendinopathies, que peut faire le clinicien pour offrir une solution sur le long terme ? Barratt et al (1) discutent des deux seuls autres essais actuellement disponibles pour les SDGT, étudiant – (a) la thérapie extracorporelle par onde de chocs (TEOC) et (b) les exercices à domicile. Bien que la TEOC fournisse des résultats prometteurs à moyen terme, les résultats à long terme ne montrent pas d’avantage. Ce n’est pas surprenant puisqu’une intervention passive isolée ne peut espérer résoudre un mélange souvent complexe de déficiences préexistantes et iatrogènes, qui affectent la tolérance aux contraintes mécaniques d’un tendon douloureux, et la capacité fonctionnelle d’un individu. Les patients porteurs d’une tendinopathie glutéale présentent une faiblesse des muscles abducteurs (2), des variations cinématiques et des moments externes adducteurs de hanche élevés durant la marche, qui résultent potentiellement en une surcharge relative du mécanisme d’abduction (3). Réduire la douleur à court ou moyen terme avec les ICS ou les TEOC a peu de chance de résoudre ces problèmes, et cela pourrait expliquer l’échec sur le long terme d’une TEOC isolée.

                  … une intervention passive isolée ne peut espérer résoudre un mélange souvent complexe de déficiences préexistantes et iatrogènes

Une intervention active est recommandée dans le traitement des tendinopathies (4); cependant, le seul essai clinique publié étudiant l’effet des exercices à domicile sur les SDGT a rapporté des résultats décourageants. Les résultats initiaux étaient mauvais et les patients ont seulement atteint des taux de succès prometteurs à 15 mois (5). Mais attendez ! Ne rejetez pas dès maintenant l’intervention active. Les auteurs n’ont pas bénéficié des progrès récents dans la compréhension des mécanismes sous-jacents à la tendinopathie glutéale (6), ni de l’accumulation de données probantes concernant les déficiences (2, 3). L’intervention (5) incluait des étirements qui induisent des charges compressives potentiellement provocatrices sur les tendons glutéaux (6), et omettait la mise sous contraintes mécaniques ciblée des abducteurs. De nombreux essais cliniques randomisés de haute qualité sont actuellement en cours, explorant des approches plus actuelles du traitement actif du SDGT.

UN FUTUR PROMETTEUR

Mellor et al (7) ont publié leur protocole pour un essai randomisé contrôlé (essai LEAP) qui aspire à évaluer l’avantage relatif des ICS, de la kinésithérapie et d’une approche attentiste dans le traitement de la tendinopathie glutéale chez 201 participants. Cette intervention kinésithérapique inclut les principes du traitement par remise sous contraintes mécaniques et ceux de l’exercice (4), apportant un programme global d’éducation et de recommandations qui contient des présentations sur DVD, et un programme progressif d’exercices qui visent le soulagement de la douleur (contractions isométriques), le renforcement des muscles abducteurs, le renforcement des muscles de la chaîne cinétique du membre inférieur et le perfectionnement du contrôle moteur fémoro-pelvien.

Les patients effectuent le programme suivi d’exercices à la maison, avec en complément 6 semaines de mise sous contraintes mécaniques à vitesse lente et charge élevée du complexe musculo-tendineux des abducteurs de hanche, réalisé deux fois par semaine. Les participants de l’essai LEAP ont subi des tests cliniques des articulations adjacentes, une batterie exhaustive de tests diagnostiques pour la tendinopathie glutéale et un IRM. L’évaluation de l’utilité de ces tests dans le diagnostic d’une tendinopathie glutéale symptomatique pourrait faciliter, dans le futur, la standardisation de critères diagnostiques pour les études sur les douleurs latérales de hanche. L’utilisation d’indicateurs de résultat spécifiques à cette pathologie, comme le score VISA-G était aussi recommandée par Barratt et al (1) L’essai LEAP a utilisé le score VISA-G ainsi que de nombreux autres indicateurs de résultats rapportés par le patient. Des études supplémentaires sur les indicateurs de résultats pour les douleurs latérales de hanche seraient bénéfiques pour déterminer les plus utiles dans le but de cerner différentes déficiences et les plus sensibles pour détecter une variation dans le temps et en réponse à une intervention.

Le protocole de l’essai GLoBe (8) présente une étude qui a randomisé 116 femmes ménopausées dans des groupes recevant une thérapie hormonale, des exercices ou une combinaison des deux, dans le but de comparer une amélioration au niveau de la douleur et de la fonction. L’essai a employé de fausses hormones et un programme d’exercices, et a inclus le score VISA-G parmi les indicateurs de résultats. Étant donné que la prévalence des SDGT est beaucoup plus importante chez les femmes, particulièrement après la ménopause, des informations concernant le bénéfice potentiel d’une intervention hormonale pourrait fournir de plus amples connaissances sur cette pathologie et son traitement.

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Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts

 

Provenance et comité d’experts commissionnés Examiné par un comité d’experts externes

 

A citer Grimaldi A. Br J Sports Med 2017;51:72–73.
Accepté le 3 Juillet 2016

 

Br J Sports Med 2017;51:72–73. doi:10.1136/bjsports-2016-096600

 

 

Traduction de la version Anglaise originale publiée par BJSM : « Conservative management of lateral hip pain: the future holds promise », Grimaldi A. Br J Sports Med January 2017 Vol 51 No 2

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095858

Br J Sports Med 2017;51:72–73. doi:10.1136/bjsports-2016-096600

 

 

 

REFERENCES

1 Barratt P, Brookes N, Newson A. Non-surgical treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2016;50:97–104.

2 Allison K, Vicenzino B, Wrigley TV, et al. Hip abductor muscle weakness in individuals with gluteal tendinopathy. Med Sci Sports Exerc 2016;48:346–52.

3 Allison K, Wrigley T, Vicenzino B, et al. Kinematics and kinetics during walking in individuals with gluteal tendinopathy. Clin Biomech 2016;32: 56–63.

4 Cook JL, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med 2014;48:506–9.

5 Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, et al. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981–90.

6 Grimaldi A, Mellor R, Hodges P, et al. Gluteal tendinopathy: a review of mechanisms, assessment and management. Sports Med 2015;45:1107–19.

7 Mellor R, Grimaldi A, Wajswelner H, et al. Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus ‘wait and see’ for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy (the LEAP trial): a protocol for a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:196.

8 Ganderton C, Semciw A, Cook J, et al. Does menopausal hormone therapy (MHT), exercise or a combination of both, improve pain and function in post-menopausal women with greater trochanteric pain syndrome (GTPS)? A randomised controlled trial. BMC Womens Health

 

[1] School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, Brisbane, Queensland, Australia;

[2] Physiotec, Tarragindi, Queensland, Australia

 

Correspondence to Dr Alison Grimaldi, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, Brisbane, QLD 4072, Australia; info@ physiotec.com.au

Évaluation clinique biopsychosociale en kinésithérapie des patients souffrants de douleur chronique

Évaluation clinique biopsychosociale en kinésithérapie des patients souffrants de douleur chronique :
La première étape de l’éducation des neurosciences de la douleur

Si vous avez assisté au cours de Mike Stewart, de Greg Lehman, de Mary O’Keeffe à l’Agence EBP ou que vous vous tenez à jour en lisant quelques articles entre deux patients (vous aussi vous avez des lapins ?), le terme d’éducation thérapeutique à la douleur vous est forcément connu (Pain Neuroscience Education pour les plus anglophones d’entre vous).

Savoir expliquer le fonctionnement de la douleur au patient, ses mécanismes physiologiques ainsi que les neurosciences rattachées à la douleur sont des compétences clés à maîtriser lors de la prise en charge de patients souffrants de douleur chronique.

Les auteurs du papier présenté aujourd’hui considèrent l’éducation thérapeutique à la douleur comme un traitement de kinésithérapie à part entière dans le processus de soin.

Pour autant, avant de commencer à asséner à votre patient une multitude d’informations sur la douleur, il est généralement recommandé de réaliser une évaluation biopsychosociale du patient afin de pouvoir proposer par la suite les meilleures informations possibles au patient (Ah bon ? Il ne suffit pas de lire à haute voix les pages 12, 24 et 32 de la dernière version de « Explain Pain Supercharged » au patient ? Avec votre plus bel accent anglais bien sûr…).

Les auteurs de l’article ont donc décidé de proposer un guide d’évaluation clinique permettant de mieux comprendre les différents aspects biopsychosociaux à prendre en compte lors de la prise en charge d’une personne souffrant de douleur chronique.

Le modèle se structure comme suit :

-        Douleur

-        Facteurs somatiques et médicaux

-        Facteurs cognitifs et perceptions

-        Facteurs émotionnels

-        Facteurs comportementaux

-        Facteurs sociaux

-        Motivation

Douleur :

Dans ce premier item, l’accent est mis sur la nécessité de différencier les trois grands types de douleur : la douleur par excès de nociception, la douleur neuropathique et la douleur par sensibilisation centrale.

Quoi ?! Vous ne voyez pas la différence ? Petit cours express de rattrapage :

-        La douleur par excès de nociception est due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques appelés « nocicepteurs ».

-        La douleur neuropathique correspond à une douleur qui est en lien direct avec une lésion ou une pathologie affectant le tissu nerveux.

-        La douleur par sensibilisation centrale correspond quant à elle à une hypersensibilité du Système Nerveux Central (SNC). Il s’agit d’une amplification du signal et éventuellement de la douleur sans qu’il y ait forcément de source de nociception (On ne le répétera jamais assez : la douleur et la nociception sont deux choses différentes !).


Les auteurs expliquent d’ailleurs qu’il est possible d’évaluer la sensibilisation centrale grâce à l’échelle nommée le CSI : Central Sensitization Inventory (Cette échelle a été traduite en français).

Vous pouvez aussi vous aider du tableau fournit dans l’article et traduit (par ici) afin de mieux différencier ces trois grands types de douleur. Les auteurs recommandent aussi d’utiliser l’algorithme élaboré par Nijs et al. [1] :

 Les facteurs somatiques et médicaux :

Ces facteurs correspondent à tous les éléments qui peuvent être retrouvés chez le patient à l’interrogatoire et à l’examen clinique : la non-utilisation d’une partie de son corps (ou la diminution de son utilisation), un changement de stratégie de gestuelle, la modification du tonus lors du mouvement ou encore la prise de médicaments.

Concernant la prise de médicaments, les auteurs recommandent aux kinésithérapeutes de prendre en compte ce genre de données afin de pouvoir donner une information adéquate au patient concernant le fonctionnement du médicament sur la douleur. Sans pour autant se substituer au médecin qui reste, bien entendu, le prescripteur.

Les auteurs expliquent aussi que dans le cadre de patients souffrants de douleur par sensibilisation centrale, les résultats des tests cliniques comme le Straight Leg Raise ou encore les tests neurodynamiques du membre supérieur peuvent être faussés du fait de l’augmentation de la sensibilité du patient. À interpréter avec précaution donc !

Lors de l’évaluation des facteurs somatiques, l’intérêt est de pouvoir observer la qualité du mouvement du patient, les gestes qui déclenchent la douleur ainsi que les différentes peurs et appréhensions à réaliser certains gestes.

Observer un patient retenir sa respiration lors d’un mouvement, détecter une augmentation du tonus musculaire avant le mouvement ou encore des signes de peur verbaux ou non-verbaux sont des indices importants à observer lors de l’examen clinique.

Facteurs cognitifs et perceptions :

Il est assez largement établi que les cognitions et les perceptions du patient douloureux correspondent à des facteurs importants qui peuvent contribuer à la douleur par sensibilisation centrale.

Il est donc primordial de pouvoir évaluer les attentes du patient concernant les soins qu’il va recevoir, de savoir comment le patient envisage le pronostic et l’évolution de sa douleur ou encore d’identifier quelles sont les représentations émotionnelles du patient envers la douleur.

Pour ce faire, il peut être utile d’utiliser certains questionnaires (sans pour autant surcharger le patient de différents questionnaires au risque qu’il ait l’impression de passer un examen scolaire).

-        Concernant la perception de la douleur les auteurs recommandent d’utiliser le Brief Ilness Perception Questionnaire (Brief IPQ). Ce questionnaire permet notamment d’évaluer comment le patient perçoit la douleur, les attentes de soin du patient, les craintes du patient, etc.

-        Concernant le catastrophisme en relation avec la douleur, l’utilisation de l’échelle nommée Pain Catastrophizing Scale (PCS) permet d’évaluer le degré de catastrophisme du patient. Il est également important d’expliquer au patient que le catastrophisme augmente la perception de la douleur.

Facteurs émotionnels :

Les facteurs émotionnels font référence à toutes les cognitions et perceptions incluant l’anxiété, la colère, les pensées dépressives ainsi que les stress post traumatique.

                  Les auteurs recommandent aux kinésithérapeutes d’expliquer le rôle spécifique des facteurs émotionnels dans le déclenchement de la douleur notamment la peur de réaliser certains mouvements, les comportements d’évitement, les événements psychologiquement traumatisants ainsi que les problématiques vécues au travail, dans le cadre familiale, financier ou même social.

Différents questionnaires sont recommandés par les auteurs pour évaluer ces facteurs émotionnels :

-        Concernant l’anxiété, l’utilisation du State-Trait Anxiety Inventory (STAI) est recommandée par les auteurs.

-        Afin d’évaluer la peur du mouvement (kinésiophobie), l’échelle du Tampa-Scale of Kinesiophobia (TSK) est appropriée.

-        Les auteurs recommandent d’évaluer la colère et le sentiment d’injustice ressenti par le patient grâce a l’échèle suivante : Injustice Experience Questionnaire (IEQ).

-        Les pensées dépressives peuvent être évaluées à l’aide du Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Il est recommandé de faire remplir le PHQ-9 concernant les patients qui obtiennent 2 points ou plus sur l’échelle du PHQ-2. Il est également conseillé par les auteurs d’expliquer aux patients que la dépression est aussi bien une conséquence qu’une cause de la douleur chronique.

-        Concernant le stress, il est utile d’identifier les patients souffrant d’un syndrome de stress post traumatique ainsi que le stress en général (en relation avec le travail, les relations sociales, les finances, l’état de santé, etc.) L’influence du stress sur la neuromatrice de la douleur et l’inhibition descendante devrait être abordée au cours de l’éducation thérapeutique à la douleur.

 

Facteurs comportementaux :

                              L’ensemble des facteurs cognitifs et émotionnels cités précédemment peuvent parfois mener à des comportements inappropriés chez les patients souffrant de douleur chronique.

Les auteurs proposent 3 sous-groupes de patients :

-        Les patients qui possèdent des comportements appropriés (l’expérience de la douleur entraîne aucune ou peu de peur, ils s’y confrontent et récupèrent).

-        Les patients qui mettent en place des stratégies d’évitement.

-        Les patients qui persistent dans les comportements qui génèrent de la douleur jusqu’à ce qu’ils aient terminé l’activité même si cette dernière est perçue comme trop difficile.

                              Dans la pratique clinique, la majorité des patients évalués possèdent des schémas de comportement mixtes : ils évitent certaines activités ou mouvements et persistent au contraire dans d’autres.

                              Il est donc important d’explorer quelles sont les activités qui sont évitées et celles qui persistent au détriment du patient. Les questions posées sont celles qui consistent à repérer quand et pourquoi ils évitent ou persistent dans une activité.

                              Afin de mieux comprendre ce genre de comportements, les auteurs proposent de se référer au Common Sense Model of Self-Regulation (CSMS) [2]. Le modèle explique comment les perceptions, l’expérience du patient ou encore l’impact d’avoir un trouble peuvent influencer l’interprétation du patient et sa réaction.

                              Prenons l’exemple simple d’un patient qui ressent de la douleur en bas du dos lors d’une flexion vers l’avant. La douleur l’amène à percevoir ce mouvement comme une menace et les perceptions et émotions associées peuvent modifier son comportement ainsi que sa gestuelle lorsqu’il se penche de nouveau vers l’avant.

Et comment parler de comportement sans parler de conditionnement classique ! (vous savez le fameux chien de Pavlov…). En effet, un patient qui travaille dans un bureau dans des conditions difficiles et stressantes pendant de longues périodes en même temps qu’il ressent de la douleur peut très bien associer le bureau à la douleur.

Le stimulus neutre qu’était le bureau est associé à la présence de douleur et peut devenir en lui-même un déclencheur de douleur.

Moseley et Vlayen [3] émettent d’ailleurs l’hypothèse (The Imprecision Hypothesis) que le conditionnement classique pourrait éventuellement être à l’origine de douleur et ce suite à des messages non-nociceptifs.

D’autres modèles de conditionnement sont aussi explorés comme le conditionnement opérant de Skinner. Il désigne un changement de comportement suite à l’utilisation d’un stimulus de renforcement (positif ou négatif) délivré après l’obtention d’une réponse désirée.

Vous vous êtes perdus en route ? Rien de mieux qu’un exemple simple pour illustrer cela :

Un patient vient vous consulter pour une douleur, il réalise avec vous un exercice thérapeutique qui améliore ses douleurs. Il répète l’exercice plusieurs fois au cours de la semaine suivante et améliore encore plus ses sensations. L’exercice (le stimulus) est devenu un renforcement positif qui favorise la diminution de sa douleur. Le patient va donc être encouragé à refaire l’exercice.

Un autre exemple de renforcement pourrait être le suivant : une attention supplémentaire est donnée au patient par ses proches lorsque ce dernier se plaint de la douleur. Ce « renforcement » social va potentiellement encourager le comportement douloureux dans le futur.

Il est donc important d’identifier les potentiels « renforcements » positifs et négatifs présents dans l’environnement du patient.

Facteurs sociaux :

Les facteurs sociaux peuvent être divisés en plusieurs catégories : l’environnement familial, l’environnement social, le travail, les relations de couple, les traitements antérieurs ou suivis en parallèle.

Il est important de pouvoir identifier les composants des différents facteurs sociaux qui aident et soutiennent le patient ainsi que ceux qui le desservent.

Les traitements antérieurs ou suivis en parallèle devraient être abordés. En effet, l’attitude et les croyances des autres professionnels de santé sont intéressantes à connaître car elles peuvent jouer un rôle dans l’actuel comportement du patient (les auteurs donnent l’exemple d’un kinésithérapeute au cours d’un traitement antérieur qui aurait dit au patient que sa vertèbre était « déplacée »…).

Les auteurs signalent aussi l’existence de résultats d’études non-publiées pour le moment qui indiqueraient que l’éducation thérapeutique à la douleur (comprenez Pain Neuroscience Education) pourrait améliorer le sentiment de soutien social, notamment lorsque le kinésithérapeute demande au patient d’impliquer son partenaire, ses enfants ou un ami proche dans le soin en l’accompagnant au cours d’une séance par exemple.

Si cela ne peut être réalisé, il peut être approprié de leur demander de lire des documents expliquant la sensibilisation centrale comme par exemple le livre  Explain Pain de Lorimer Moseley.

Motivation :

Pouvoir déterminer le niveau de motivation du patient est primordial pour l’évolution du traitement.

Il est crucial de connaître les perceptions du patient envers la douleur qu’il ressent, les causes qu’il lui attribue ainsi que ses attentes envers le traitement afin de les modifier si besoin au cours de la prise en charge.

Ces modifications sont parfois difficiles à réaliser pour le patient car elles nécessitent des changements cognitifs complexes. Ces changements dépendent en partie de la « flexibilité psychologique » du patient.

Les auteurs citent ainsi le questionnaire suivant : le 16-item Psychology Inflexibility in Pain Scale (PIPS). Ce questionnaire permet d’évaluer la fusion cognitive chez les patients. Ce concept caractérise la tendance d’une personne à considérer ses pensées comme le reflet de la réalité. Un exemple ? Un patient qui vous dirait « je suis ma douleur ».

Le questionnaire permet donc de connaître le degré de fusion cognitive du patient et de son inflexibilité psychologique.

Mais à quoi cela peut-il servir ? Et bien certains chercheurs [4] ont montré que les patients souffrant de douleur chronique qui possédaient des scores élevés sur l’échelle du PIPS étaient non-répondeurs aux thérapies de type ACT (Les thérapies d’Acceptation et d’Engagement).

Ces résultats peuvent guider notre pratique. En effet, imaginez un patient qui vient vous voir et qui possède un score élevé sur l’échelle du PIPS. Grâce à ce que vous savez maintenant, vous pouvez décider de focaliser les séances sur le changement de cognitions et de perceptions du patient envers la douleur avant de commencer le programme de rééducation à proprement parlé.

Le score PIPS pourra être ensuite réévalué afin de s’assurer que la « défusion cognitive » est en marche et que le patient comprend dorénavant pourquoi il est utile de réaliser un exercice approprié pour améliorer ses sensations plutôt que de recevoir un unique massage à chaque séance…

Comprenez bien : l’éducation thérapeutique à la douleur doit servir de tremplin vers le changement.

Le but est de déclencher chez le patient de nouvelles perceptions et de nouveaux comportements tout en modifiant son environnement.

Conclusion :

En résumé, l’évaluation biopsychosociale du patient souffrant de douleur chronique, repose sur 3 questions clés :

-        Quelle est l’étendue de la douleur (ou maladie) du patient ? (les déficits physiques)

-        Quelle est l’ampleur de la maladie ? C’est-à-dire la souffrance ressentie par le patient, ses handicaps et son inaptitude à prendre du plaisir à faire des activités communes.

-        Le comportement du patient est-il approprié à la maladie/à la douleur et existe-t-il des
raisons psychologiques ou sociales qui pourraient amplifier ses symptômes ?

Savoir mener une évaluation biopsychosociale du patient que vous recevez en séance est primordiale afin de prendre en charge au mieux les patients souffrant de douleur chronique.

Cette évaluation permet aussi aux kinésithérapeutes de se poser la question suivante :

« Ce patient (souffrant de douleur chronique) se trouve-t-il au bon endroit avec moi ou aurait-il besoin d’une approche multidisciplinaire ou encore d’être redirigé vers un autre professionnel de santé ? »

Car être kiné c’est aussi cela : savoir où se trouvent nos limites.

 

Théo Chaumeil

 

Article source :

Wijma AJ, van Wilgen CP, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84.

Références bibliographiques :

[1] Moloney N, Meeus M 2014 Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 17: 447–457.

[2] Leventhal H, Brissette I, Leventhal EA 2003 The commonsense model of self-regulation of health and illness. In: Cameron LD (ed) The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour, pp 42–65. London, Routledge.

[3] Moseley GL, Vlaeyen JW 2015 Beyond nociception: The imprecision hypothesis of chronic pain. Pain 156: 35–38.

[4] Wicksell RK, Olsson GL, Hayes SC 2010 Psychological flexibility as a mediator of improvement in Acceptance and Commitment Therapy for patients with chronic pain following whiplash. European Journal of Pain 14: 1059.e1– 1059.e11.

Lombalgie non spécifique : quelle mouche T’C’C l’a piquée ?

Lombalgie non spécifique : quelle mouche T’C’C l’a piquée ?

 

Le printemps est là, le changement d’heure arrive et un nouvel article sort dans les bacs ! Et c’est pas peu dire puisque le sujet concerne les lombalgies non spécifiques (« oulah, y’a un jeu de mot quelque part mais j’arrive pas encore à voir où… »). Nous allons nous intéresser à une méta-analyse (rappelez-vous, ce fameux schéma d’étude qui reprend des essais primaires pour recalculer tous leurs résultats ensemble) publiée par Richmond et al. [1] ayant comme objectif d’évaluer si les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) améliorent l’incapacité (dont celle au travail), la douleur et la qualité de vie chez les patients présentant une lombalgie non spécifique (LNS). Une première question se pose : pourquoi avoir fait cela alors qu’il en existe déjà sur ce thème ? Car ici les auteurs incluent les patients âgés (ça tombe bien car la LNS y est fréquente dans cette tranche d’âge) et les LNS de n’importe quelle durée.

Pour introduire le sujet, Richmond et al. reviennent sur la forte prévalence des LNS chez les adultes, suscitant notamment des incapacités de travail. La note est salée au final (coût des soins, arrêts de travail, …). La prise en charge adéquate de ces patients relève donc d’une préoccupation individuelle, économique et sociétale. Néanmoins, il est difficile de mettre en avant un traitement plus qu’un autre. Parmi eux, la TCC a récemment gagné en popularité et apparaît être un traitement rentable. Elle est utilisée pour prendre en charge différentes pathologies, mais les éléments de base restent communs : cibler les distorsions cognitives (issues d’un traitement erroné de l’information découlant sur des pensées et des émotions négatives) et les comportements mal adaptés. Le but étant de les modifier afin d’améliorer les symptômes.

 

Qu’ont fait les auteurs ?

Je suis quasiment sûr que vous avez une petite idée. ^^

« Ah ouais, tu en méta main à couper ? »

Mais c’est qu’t’es drôle toi ! La puissance des vannes mon gars, le niveau quoi. Bien placé ton méta, fort mec ! (oui, oui, y’a quelques trucs cachés ici et là).

Alors leur PICOTS était :

-       Population : adultes avec LNS

-       Intervention : TCC

-       Comparison : pas de traitement ou un autre traitement actif conservateur recommandé (hors TCC)

-       Outcome : douleur, incapacité et qualité de vie

-       Time : court terme (proche de 6 semaines et n’excédant pas 12 semaines) et long terme (proche de 52 semaines et supérieur à 26 semaines)

-       Study design : revue systématique avec méta-analyse

 

« On pourrait me rappeler les traitements conservateurs actifs recommandés dont parlent les auteurs ? »

Mais bien entendu :

-       Pour une LNS aiguë :

o   Donner des informations adéquates

o   Conseiller au patient de rester actif et de continuer ses activités journalières normales (ainsi que le travail si possible)

o   Prescrire des médicaments si nécessaires pour l’antalgie (pris à intervalle régulier, avec un traitement de premier choix pour le paracétamol, et un traitement de deuxième choix pour les anti-inflammatoires non stéroïdiens)

o   Ne pas prescrire le repos au lit comme un traitement

 

-       Pour une LNS chronique :

o   CBT (Cognitive Behavioral Therapy, la TCC in french), thérapie d’exercices supervisés, éducation thérapeutique, MDT (Mechanical Diagnosis and Treatment)

o   Les écoles du dos peuvent être considérées

o   Ne sont pas recommandés : hotpack, coldpack, traction, corset, ultrasons et massage

 

Les auteurs ont enregistré leur protocole sur PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/). « Mais c’est le ClinicalTrials de la revue de littérature ? ». T’C k’C bien c’que tu dis ! On enregistre son protocole pour toute transparence, entre autres.

A l’aide d’équations de recherche, ils ont interrogé plusieurs bases de données dans le but de sélectionner les études contrôlées randomisées répondant à leur PICOTS. Ils ont donc exclu les études s’intéressant aux patients présentant une lombalgie d’étiologie pathologique (infection, néoplasme, métastase, ostéoporose, polyarthrite rhumatoïde, fracture et canal lombaire étroit) ainsi que les patients avec conditions neurodégénératives. Deux auteurs ont sélectionné et évalué les études, puis ils ont extrait les données. En cas de différent, un troisième auteur faisait consensus.

Vingt-trois études qui ont répondu à leurs critères d’éligibilité (totalisant 3359 patients). Trois modes d’administration de la TCC étaient retrouvés : de façon individuelle, en groupe ou combinée. De plus, cette thérapie était réalisée par des professionnels aux métiers différents : psychologues, kinésithérapeutes (youhou, c’est nous 😃), médecins ou auto-administrée (it means par le patient lui-même). La plupart du temps, les critères de jugement étaient la douleur et l’incapacité.

 

Et ça donne quoi ?

-       TCC versus pas de traitement :

o   A court terme, différence statistiquement significative pour la douleur et l’incapacité, en faveur du groupe TCC

o   A long terme, seule la douleur est statistiquement significative en faveur du groupe TCC

o   Pas de différence significative pour la qualité de vie

 

-       TCC versus traitement actif conservateur recommandé :

o   A court et long termes, différence statistiquement significative pour la douleur et l’incapacité en faveur du groupe TCC

o   Pas de différence significative pour la qualité de vie

 

A long terme, la plupart des études ont rapporté des effets majoritairement petits à modérés en faveur de la TCC, mais n’étant pas toujours statistiquement significatifs. En parallèle, quelques effets étaient grands et significatifs. Cette hétérogénéité a également été retrouvée pour les résultats à court terme. Les auteurs ont donc exploré certains facteurs pouvant expliquer cette diversité des tailles de l’effet. La qualité méthodologique leur est apparue comme étant un facteur de modulation. En effet, les études avec faible risque de biais restent en faveur du groupe TCC, mais avec une taille de l’effet plus petite et pas forcément statistiquement significative.

 

Presque toutes les études ont montré un effet en faveur de la TCC. Dans son mode d’administration, elle apparaît être intéressante puisqu’elle peut être proposée (et supportée) par différents acteurs (psychologue, kinésithérapeute, médecin, …). Malheureusement, les contenus des interventions ont été pauvrement rapportées dans les études, entravant donc une implémentation dans la pratique. C’est un problème bien connu et très limitant pour le clinicien qui souhaite mettre en application une thérapeutique justifiée par une étude ; mais qui se retrouve confronté à son manque de détails. Dans les prochaines études, il faudra donc veiller à ce que des descriptions plus complètes des interventions soient rapportées. De fait, nous pourrons appréhender au mieux les compétences nécessaires afin de pouvoir utiliser ces TCC. 

 

Cet article laisse néanmoins en suspens quelques questions. Par exemple, il serait intéressant de savoir :

-       quelle thérapie a la meilleure observance (thérapie active recommandée ou TCC) ?

-       si le couplage thérapie active recommandée et TCC est meilleur que l’un des deux seul ?

-       si il est nécessaire de faire des séances de TCC ponctuellement dans le temps pour maintenir les résultats ?

-       si les kinésithérapeutes peuvent acquérir toutes les compétences pour l’administrer (quid des compétences d’un kinésithérapeute pour identifier un état psychologique pré-morbide sous-jacent associé et adresser un patient vers un professionnel plus compétent) ?

-       quelle est la dose optimum de séances ?

-      

 

Encore de bien belles perspectives pour l’évolution de notre métier et de ses pratiques !

 

(t’as toujours pas compris le jeu de mot dans l’titre ? Ça va pour cette fois, regarde ici).

 

Température en hausse, barre chocolatée et planète du système solaire. J’vous kisse.

 

Adrien Pallot

 

 

 

[1]. Richmond H, Hall AM, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Hoxey-Thomas N, Cooper Z, Lamb SE. The Effectiveness of Cognitive Behavioural Treatment for Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Aug 5;10(8):e0134192.

 

Lombalgie Chronique non-spécifique : à faire classer

Lombalgie chronique non spécifique : à faire classer

 

 

L’année 2016, réfléchie, donnait la joie. Cette année 2017, par le même procédé, apporte la soif. #JaiRienCompris #LikeDeGeek #PasserSaVieSurFacebook

Joie de voir l’Agence EBP apporter de plus en plus de contenu. Soif à présent d’en avoir encore plus. Oki, yep, dacodac (j’essaye de couvrir tous les âges du lectorat), on va s’en occuper, et c’est NOW !

Nous allons nous intéresser au dos dans ce post. Plus précisément, à l’utilisation d’une classification basée sur la Thérapie Fonctionnelle Cognitive (TFC). « J’ai déjà entendu parler de ça… », c’est cool, moi j’adore regarder tous les Bêtisiers de Noël pendant les fêtes. « Mais ça y est, ça m’revient, c’était pas une formation à l’Agence EBP justement ? », yo man (dixit F….o B….t), c’est ça ! Sûrement avec Mary O’Keeffe ! Tu veux y retourner ou t’as des potes qui voudraient y aller ? TOUT EST LA : http://www.agence-ebp.com/mary-okeefe/

Dr. Mary O'Keefe (PT, PhD)

Dr. Mary O'Keefe (PT, PhD)

 

De quel article va-t-on parler ?

De celui de Vibe Fersum et al [1], et dans le al, y’a Peter O’Sullivan (le diablotin : miam miam miam ; l’ange : non, tu ne tomberas pas amoureuse aujourd’hui ; le diablotin : pourtant c’est Peter). Et dès l’introduction ça accroche ! En voilà un résumé, pour les références de chaque propos, je vous invite à aller dans l’article princeps [1].

 

Il n’y a actuellement aucun traitement (thérapie manuelle, exercice, acupuncture, injections rachidiennes et thérapie cognitive et comportementale) supérieur aux autres pour la prise en charge de la lombalgie chronique non spécifique (LCNS). L’impact à long terme de ces traitements est limité. Les raisons possibles de cela reposeraient sur deux grands domaines :

-       L’échec à traiter de manière adéquate les LCNS dans un cadre biopsychosocial multidimensionnel. Cette pathologie étant un cercle vicieux associé à différentes combinaisons de facteurs provocants : les facteurs cognitifs (croyances négatives, comportements d’évitement de la peur, dépression, stress, mauvaise stimulation et altération de l’adaptation), les facteurs physiques (postures douloureuses, schémas moteurs altérés, vigilance musculaire, comportements algiques et déconditionnement) et les facteurs concernant le style de vie (sédentarité, inactivité et troubles/manque de sommeil).

 

-       Un manque de système de classification multidimensionnel (SCM) orientant vers une prise en charge ciblée et patient-centrée pour ce groupe large de patients avec LCNS, d’où la nécessité de pouvoir identifier des sous-groupes (une priorité !!!)  dans ce groupe hétérogène : facteurs psychologiques, attitudes posturales et cinétiques, facteurs neurophysiologiques et styles de vie.

 

Malgré le manque de connaissance, quelques essais cliniques ont montré une tendance à l’amélioration des critères de jugements lorsqu’un SCM et/ou des interventions ciblées d’approche biopsychosociale pour la LCNS ont été utilisés. Et justement, un nouveau SCM a été développé et présente une approche de raisonnement clinique patient-centrée à plusieurs niveaux afin de classer de manière large le patient et de proposer une intervention ciblée (et donc patient-centrée également) appelée TFC. Ce SCM apparaît avoir des propriétés clinimétriques correctes, mais non exhaustives encore. « Ouch, clinimétrie, comme ça, en début d’année ? Ça commence fort, non ? » Mais non, don’t worry, c’est tout simple : la clinimétrie est la métrologie appliquée aux tests cliniques diagnostiques. Ah zut, métrologie maintenant, c’est ça ? « Oui, c’est ça ! » La métrologie est la science des mesures, en gros c’est la science qui teste mesures et tests/outils. Cela permet, dans notre cas, de savoir si certaines propriétés clinimétriques (fiabilité, précision diagnostique, sensibilité au changement, …) sont de bonne qualité afin de justifier l’emploi dudit outil (ici le SCM). Et l’étude ici avait comme objectif de voir l’efficacité d’une TFC basée sur ce SCM (groupe TFC-SCM) comparée à une prise en charge avec thérapie manuelle et exercices (groupe TM-EX) pour les patients avec LCNS.

 

Et pour ça, les auteurs ont fait un essai contrôlé randomisé, avec les critères PICOS suivants :

-       Patient :

o   Critères d’inclusion : LCNS diagnostiquée >3 mois (principalement de T12 au pli fessier), douleur provoquée et soulagée par des postures/mouvements, d’au moins 2/10 sur l’EN (échelle numérique) au cours des 14 derniers jours et un Oswestry Disability Index (ODI) > 14%.

o   Critères de non inclusion : see the paper, the list is long !

-       Intervention : 12 semaines de TFC-SCM comportant 4 composantes : une cognitive (avec l’élaboration du cercle vicieux de chaque patient grâce aux données de l’examen), des exercices spécifiques conçus pour normaliser des comportements moteurs mal adaptés, l’intégration fonctionnelle des activités de la vie de tous les jours rapportées par le patient comme étant algiques et/ou évitées ; et un programme d’activité physique adapté. La première séance était d’une heure, les suivantes de 30 à 45 minutes (mais c’est que c’est faisable chez nous alors :-D !!!). Une séance par semaine lors des 2-3 premières semaines puis une séance toutes les 2-3 semaines (non, non, j’me suis pas trompé, c’est bien ça) jusqu’à 12 semaines.

-       Comparateur : 12 semaines de TM-EX : mobilisation articulaire du rachis et du pelvis d’une posologie laissée à la discrétion de chaque thérapeute en fonction des résultats de l’examen ; et exercices généraux et/ou de contrôle moteur (muscles abdominaux profonds). Même posologie de séance que l’autre groupe.

-       Outcome (critère de jugement) : le principal est l’ODI, il y en a 7 secondaires (douleur, amplitude rachidienne lombaire, …).

-       Schéma d’étude : essai contrôlé avec randomisation, allocation secrète, groupes comparables au départ, évaluateurs en aveugle, comparaisons inter-groupes et taille de l’effet (ce sont tous les points de qualité méthodologique sur l’échelle PEDro qui sont présents dans cette étude). Il n’y a pas aveuglement des thérapeutes et des patients, mais c’est impossible avec de tels groupes. Par contre, il y a trop de perdus de vue et l’analyse statistique n’est pas en intention de traiter (« Mais c’est quoi ça ??? » Une prochaine fois, y’a déjà plein d’infos à digérer là ;-)).

 

Un interrogatoire et un examen physique a été réalisé pour chaque sujet participant. C’est passionnant à lire, j’vous conseille fortement de le faire si cela vous intéresse, y’a même le SCM en appendix 1, et le tout est en accès libre (= c’est gratos) ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3796866/.

 

Et ça donne quoi ?

Un peu trop de perdus de vue, c’est chiant, ça altère des choses bien comme la randomisation. Pour tous les critères de jugement (principal et secondaires), à 3 mois et 12 mois (soit à la fin de la thérapeutique et 9 mois après celle-ci), il y a une différence statistiquement et cliniquement significative en faveur du groupe TFC-SCM selon les auteurs (sauf pour l’amplitude lombaire). La taille de l’effet est de 9,7 sur l’ODI à 3 mois et 8,2 à 12 mois (en faveur du groupe TFC-SCM). En moyenne, sur ce critère de jugement principal, ce groupe s’est amélioré de 13,7 points, alors que le groupe TM-EX s’est amélioré de seulement 5,5 points.

Attention tout de même à nuancer ces résultats, en effet le changement minimum détectable de l’ODI pour une telle patientèle est très proche de 10. Cela signifie qu’en-dessous de 10 points, il n’est pas possible de savoir si le changement est réel ou simplement dû au hasard, à l’erreur de mesure, … (exactement comme les fameux 5° de goniomètre appris bien sagement et la plupart du temps sans approfondissement à l’école). De fait, sur les 13,7 points, on peut n'être plutôt sûr que de quelques points, pas plus :/.

 

On repart donc avec de belles perspectives, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces résultats. D’ailleurs Mary O’Keeffe est sur le coup (enfin sur les lombaires plutôt ; c’est nul comme blague, hein ? M’en fous c’est mon cadeau de Noyeeeeelle !) et son protocole, en accès libre aussi, est disponible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26033941.

Qu’est-ce qu’il y a à retenir ?

Que c’est la première étude pour la LCNS utilisant un SCM nouveau et une approche fonctionnelle cognitive (et faut absolument pas hésiter à regarder toutes les annexes de ce papier très intéressant et exhaustif, ALL IS FREE !).

Que l’approche fonctionnelle cognitive montre des tailles de l’effet statistiquement et cliniquement significatives autant pour le critère de jugement principal que les secondaires (étant, in fine et en globalité, multidimensionnels).

  

EBP, repas arrosé et vœux de nouvelle année ! J’vous aime !

 

Adrien Pallot

 

[1]. Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013 Jul;17(6):916-28.

 

 

 

Un Français publie dans Physiotherapy Theory & Practice !

Nolwenn Poquet dont nous parlions dans un précédent post Facebook n'est plus la seule Française à avoir publié dans un journal de renom ! 

Francis Grondin, Kinésithérapeute Français, vient de publier un article sur le lien entre l'articulation Temporo-Mandibulaire et les Cervicales, avec Toby Hall !

Merci Francis de montrer que "la lumière ne vient pas que de l'étranger" et que les Kinésithérapeutes Français sont tout aussi talentueux ou du moins en devenir... 

Chose dont nous sommes convaincus ;)

 



 

Une Vision Scapulaire

Une Vision Scapulaire

 

Comme nous l’avions déjà évoqué dans l’article La tête dans les épaules, les épaules douloureuses ont une forte prévalence au sein des troubles musculosquelettiques. Le traitement conservateur, incluant des exercices, est le principal traitement de première intention. Seulement, il existe une incertitude concernant l’efficacité des différentes approches et ceci résulte en d’importantes variations des résultats cliniques.

L’une d’elle consiste à s’intéresser aux dyskinésies scapulaires (positions et/ou mouvements scapulaires altérés), étant l’une des étiologies des épaules douloureuses.

Mais pardi, WHY ? But because, comme le répétait y’a encore pas si longtemps que ça Frédéric Srour au Marriott lors de la conférence l’Epaule au TOP : et si c’était la scapula qui n’était pas bien placée ? Lors de la conférence Frédéric montre une vidéo d’une otarie équilibrant un ballon sur son nez.

Dans cette illustration de l’importance du placement scapulaire pour maintenir une tête humérale bien centrée, on voit une otarie se déplaçant dans son lieu de vie tout en contrôlant la position du ballon sur son nez. On en ressort bousculé, la scapula aurait aussi son rôle de centrage correct ! Une brillante idée cette vidéo, bravo !

Et de nombreuses questions en découlent : est-ce qu’il existe des rééducations à l’approche plutôt scapulaire ? Si oui, sont-elles efficaces ? Est-ce une vidéo personnelle de Frédéric un jour de sortie au zoo ? Serait-ce le résultat de son travail en tant que membre de l’Association des Dompteurs Amateurs d’Otarie (ADAO) ? Est-il profondément otariophile ? Que de mystères à percer…

Alors, il dit quoi ce nouvel article [1] ?

Bah justement, son objectif est de faire une revue systématique et une méta-analyse sur l’efficacité des approches centrées sur la scapula dans les douleurs d’épaules (liées à la coiffe des rotateurs).

C’est-à-dire ?

Les auteurs ont cherché des articles dans des bases de données (une très belle liste) selon des termes de recherche précis, dans les listes de références (ça c’est du bon boulot) et auprès d’experts de la thématique pour identifier tout autre papier publié ou non (et ça, ça envoie du niveau). Bien évidemment, ils ont utilisé les critères PICOS (et même PICOSLS) pour présenter leurs critères d’inclusion. « Euh, excusez-moi, c’est si important qu’ça ? » Carrément ! Ca participe à définir le cadre clinique et les limites de l’extrapolation. Tenez, les voilà, c’est cadeau :

-       Population : adultes avec des signes d’épaules douloureuses liées à la coiffe des rotateurs (dont syndrome sous-acromial) : douleur unilatérale, localisée sur l’acromion, aggravée par les mouvements au-dessus de la tête, généralement avec toute l’amplitude articulaire, une combinaison de tests de conflit positifs, un arc douloureux présent, une reproduction ou une aggravation de la douleur aux tests musculaires résistés, une absence d’implication du rachis cervical.

-     Intervention : approche centrée sur la scapula (exercices, étirements et/ou thérapie manuelle) avec l’intention de changer la biomécanique scapulaire (position, mouvement, force, contrôle moteur et/ou longueur musculaire).

-       Comparateur : tout comparateur général ou non centré sur la scapula.

-   Outcome (critère de jugement) : toute mesure valide de report de la douleur et/ou de l’incapacité (ainsi que de la biomécanique).

-       Schéma d’étude : essais contrôlés randomisés (ECR).

-       Langue : restriction aux articles anglais et espagnols.

-       Cadre : pas de cadre particulier.

 

L’extraction des données a été faite par l’un des auteurs, un deuxième a checké si le premier avait bien fait son taf. En mode contremaitre quoi. La même a été effectuée pour l’évaluation de la qualité méthodologique des articles, utilisant l’échelle PEDro (ça tombe bien, puisque ce sont que des ECR). Il n’a été possible de faire une méta-analyse… « STOP ! » Mais monsieur, on stoppe pas comme ça l’élan d’écriture que je commençais à avoir !! « Si ! Mets ta quoi ? » Ah oui, désolé, une méta-analyse.

C’est une façon quantitative de rassembler les résultats de plusieurs études, quand cela est possible, entre autres quand c’est homogène. D’ailleurs ici, ils n’ont pu le faire que pour les critères douleur et incapacité, pas pour la biomécanique scapulaire. Le truc c’est de reprendre les données, les pooler (regrouper entre elles) et refaire des stats comme si on n’avait fait qu’une étude.

Ca permet d’envoyer des résultats plus péchus. Mais quand c’est impossible à faire, on se contente d’une synthèse qualitative. Avec des ECR, l’utilisation de l’échelle des niveaux de preuve de van Tulder [2], comme ils l’ont fait pour la biomécanique, est pertinente :

-   Forts : résultats cohérents issus de multiples essais contrôlés randomisés (ECR) de haute qualité,

-     Modérés : résultats cohérents issus de multiples ECR de faible qualité et/ou d'essais cliniques contrôlés non randomisés (ECC) et/ou d'un ECR de haute qualité,

-       Limités : résultats issus d'un ECR et/ou ECC de faible qualité,

-       Conflictuels : résultats incohérents issus de plusieurs essais (ECR et/ou ECC),

-       Sans preuve : résultats n'étant issus ni d'ECR, ni d'ECC.

 

Et ça donne quoi alors ?

Sur les 437 articles trouvés, seulement 4 ont été gardés pour la revue systématique, les autres ne rentraient pas dans les critères d’inclusion. La qualité méthodologique allait de 5 à 7 points sur l’échelle PEDro. Les groupes d’intervention et de comparateur n’étaient pas forcément identiques entre les articles (ajout d’exercices scapulaires dans le groupe intervention, groupes complètement différents, …). Leur tableau 5 rapporte les caractéristiques détaillées des études incluses, je vous renvoie à lui pour plus d’informations. 

Pour la douleur : il y a une différence statistiquement significative en faveur de l’approche centrée sur la scapula (versus une approche plus générale) à court terme (6 semaines) mais pas cliniquement significative (c’est trop petit pour être jugée utile dans la pratique) : différence d’EVA (sur 10 points) = 0,7 avec un intervalle de confiance à 95% (IC95%) : 0,4 à 1,0.

Pour l’incapacité : il y a une différence statistiquement et cliniquement significative entre les deux approches (14 points sur 100 avec un IC95% de 11,2 à 16,8) à court terme (6 semaines), mais pas significative à 3 mois (mais seulement basée sur une étude).

 

Enfin, pour la biomécanique scapulaire, il y a des preuves conflictuelles. Les études à haut risque de biais montrent qu’il y a un changement significatif dans le groupe d’approche scapulaire, alors que celles à faible risque de biais rapportent des résultats contradictoires selon les différentes mesures de la biomécanique scapulaire.

 

Bien évidemment, il y a que trop peu d’études concernant ce sujet, et elles ne sont pas toutes homogènes dans leur comparaison. Difficile de tirer une conclusion sûre surtout pour les effets à long terme (une seule étude s’y est collée). Il est nécessaire que d’autres études viennent renforcer, dans un sens ou dans un autre, ces résultats. Pour la pratique, une orientation clinique claire concernant le traitement conservateur optimal est impossible à statuer. Les auteurs recommandent donc aux cliniciens de prendre en compte pour leur décision thérapeutique leur expérience, les préférences du patient et un mélange des approches (car pour l’instant rien ne se dessine à être supérieur concernant cette thématique). De l’Evidence-Based Practice quoi !

 

Je rajouterai tout de même, en conclusion, un important écueil à mes yeux concernant ce papier. Si l’on analyse bien le P de PICOS de cet article, ainsi que les critères d’inclusion des articles primaires retenus pour cette revue (le fameux tableau 5 sus-cité), il n’y a aucune information sur le fait qu’il y avait des problématiques scapulaires chez les patients inclus. Or, comme le rapporte Seitz et al. [3], une pathologie de la coiffe peut avoir comme étiologie extrinsèque une dyskinésie scapulaire, mais ce n’est pas la seule étiologie possible et plusieurs peuvent se cumuler. De fait, je pense qu’il aurait fallu être plus spécifique, et n’inclure que le sous-groupe intéressé : celui des épaules douloureuses sur une étiologie de dyskinésie scapulaire. Car la dyskinésie peut aussi être une réponse compensatrice de la douleur et qu’il est sûrement plus probable d’être efficace d’utiliser le bon outil face à la bonne case diagnostique…

 

Adrien Pallot

 

[1]. Bury J, West M, Chamorro-Moriana G, Littlewood C. Effectiveness of scapula-focused approaches in patients with rotator cuff related shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2016 Sep;25:35-42.

 

[2]. van Tulder, M, Furlan, A, Bombardier, C, Bouter, L. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003; 28, 1290-9.

 

[3]. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND 3rd, Michener LA. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Jan;26(1):1-12.

 

 

 

 

 

Une excellente nouvelle pour les Kinés & l'Échographie?

Attention ! Sujet #Bouillant !

L’échographie peut-elle prédire l’apparition d’une douleur tendineuse ?

C’est la question à laquelle ont essayé de répondre McAuliffe et al. (2016) en réalisant sans doute l’une des Revues Systématiques la plus importante de l’année.

Chose rare, les auteurs ont également pu faire une Méta-Analyse de leur données : ils ont cumulé l’ensemble des résultats des études sélectionnées et calculé une moyenne pour tirer leur conclusion !

L’objectif exact de cette étude était de savoir si des anormalités retrouvées à l’imagerie chez des patients asymptomatiques étaient prédictives de l’apparition de douleur tendineuse au niveau des tendons patellaire et d’Achille.

#Exciting

Méthodologie.
Sur 6449 papiers retrouvés dans les bases de données, seul 17 ont été inclues dans la revue systématique et uniquement des études prospectives.

Les résultats sont les suivants :

Pour le tendon patellaire :

La présence d’anormalités à l’échographie à l’examen initial augmentait de 4,35 (IC95% 2,62 ; 7,23) le risque que ce tendon devienne symptomatique.

Au total, 21% (33/159) des tendons qui avaient des anormalités asymptomatiques sont devenus douloureux versus 4% (16/431) des tendons asymptomatiques ayant une structure normale.

Pour le tendon d’Achille :

La présence d’anormalités à l’échographie à l’examen initial augmentait de 7,33 (IC95% 2,95 ; 18,24) le risque que ce tendon devienne symptomatique.

Au total, 23% (16/70) des tendons qui avaient des anormalités asymptomatiques sont devenus douloureux versus 2% (3/204) des tendons asymptomatiques ayant une structure normale.

Conclusion des auteurs : pour les tendons patellaire et d’Achille, le fait qu’un tendon asymptomatique présente des anormalités augmenterait le risque de développer des symptômes dans le futur par 5 !

#SoWhat ?

Implications Cliniques

Ces données suggèrent que faire des imageries avant une saison sportive par exemple, pourrait permettre d’identifier les sportifs les plus à risques de développer des douleurs tendineuses et donc de leur proposer des interventions spécifiques pour diminuer les risques de développer des pathologies…

Imaginez que vous traitiez Messi, Zlatan… ou tout aussi bien vos patients au cabinet ?

 

Excitant de pouvoir prédire le futur n’est-ce pas ? Cela pourrait avoir des implications énormes… Mais est-ce si simple ? Y-a-t-il des limites à ces résultats ?

 

Premièrement, la chose à bien comprendre dans cet article est la notion de risque.

D’après cette étude, avoir des anormalités augmente le risque de développer de la douleur. Ce n’est pas un lien causal, c’est une augmentation de la probabilité… et ça fait une sacrée différence !

On voit déjà certains arriver et dire :

-       «  Avec mon superbe appareil d’écho j’arrive à prédire qui aura mal à son tendon dans le futur. »

et à l’inverse les contradicteurs de dire :

-       « Nan mais c’est comme avec le cancer du poumon, y’en a qui ont jamais fumé et qui l’ont… bé il y a en a qui ont des tendons normaux et qui auront mal… »

C’est juste une notion de RISQUE, augmenté ou pas, c’est tout !

Deuxièmement, il faut prendre en compte la présence des anormalités chez une population asymptomatique. En effet près de 60% des sportifs présentent des anormalités asymptomatiques. Il faut par conséquent ajuster le risque par rapport à cette prévalence très élevée. La probabilité qu’un patient ayant des anormalités développe des symptômes s’en trouve alors fortement réduite.

Troisièmement la reproductibilité de l’échographie inter-examinateur reste un problème majeur. Et c’est ici que le bât blesse. Car même si certaines études montrent une bonne reproductibilité relative pour la mesure de l’épaisseur ou de la section transversale des tendons, la néo-vascularisation des tendons au doppler ou l’identification de zones hypoechogènes restent très peu reproductible inter-évaluateur.

Enfin, un autre effet confondant et non des moindres est le potentiel effet nocebo d’une telle imagerie. Dans cette revue systématique il n’est pas précisé si les patients imagés étaient en aveugle ou pas. C’est à dire, s'ils connaissaient le résultat de leur échographie alors qu’ils n’avaient pas mal. On peut aisément imaginer l’influence délétère que peut induire la connaissance de ces résultats. Dans les études analysées cela n’était pas reporté ou pas de façon claire.  Il serait d’ailleurs intéressant d’étudier les effets des variables bio-psycho-sociales versus imagerie pour savoir la ou lesquelles auraient le plus de pouvoir prédictif, voir même si la combinaison des deux ne serait pas encore plus intéressante pour inférer le devenir des tendons de vos patients !

Conclusion EBP : c’est un beau papier, très bien construit, éminemment clinique et très informatif mais qui nous montre que nous avons encore énormément de travail à fournir pour apprécier au mieux la valeur de l’échographie en pratique courante.

Flavio Bonnet

--> Les commentaires et échanges ci-dessous sont la bienvenues ! <--

La tête dans les épaules

La tête dans les épaules

Baser ses décisions cliniques sur l’evidence-based practice, c’est bien. Que ces décisions cliniques soient bio-psycho-sociales, c’est mieux ! 

Et c’est à des conditions bio, psycho et sociales que s’est intéressée Rachel Chester dans le traitement kinésithérapique des épaules douloureuses [1]. Rachel Chester est professeure à l’Université d’East Anglia et kinésithérapeute spécialisée à l’hôpital universitaire de Norfolk et Norwich. Elle a publié en juillet 2016 dans le British Journal of Sports Medicine (BJSM) les résultats d’un travail remarquable [1], dont elle a conçu le schéma d’étude avec les trois autres auteurs de cet article : Christina Jerosch-Herold, Lee Shepstone et l’incroyable Jeremy Lewis (oui oui, l’un des résidents de l’Agence EBP) ! Plutôt bien épaulée Rachel (#JeanBlaguin) !

Dans l’introduction d’une précédente publication [2], Chester et al. reviennent sur l’importante prévalence des épaules douloureuses dans les troubles musculosquelettiques et le manque de données précises sur le coût de leur traitement. Ils rapportent qu’on ne connait pas non plus le traitement le plus efficace pour cette pathologie, ni les indicateurs permettant de savoir qui répondra favorablement ou non aux traitements kinésithérapiques. Car effectivement, le traitement de première intention est non chirurgical et la plupart du temps kinésithérapique. Nous nous retrouvons donc avec des facteurs pronostiques incertains des résultats kinésithérapiques, ne pouvant rentrer dans la prise de décision clinique. Quels sont ces facteurs cliniques et psychologiques qui sont associés avec de bons ou de mauvais résultats kinésithérapiques ?

physiotherapie_01.jpg

Pour y répondre, Chester et al. [1] ont réalisé une série de cas multicentrique. Et là où c’est swag, c’est qu’on peut dire qu’il y a du monde ! Et heureusement, car lorsqu’on souhaite savoir si un déterminant (= un facteur, mais pas celui à vélo, hein) influe réellement (positivement ou négativement) sur une pathologie, un signe, un pronostic, … Le nombre nécessaire de sujets pour une telle étude dépend directement (mais pas que) du nombre de facteur que l’on veut analyser. Pour les 71 qu’ils ont souhaités étudier, il fallait 780 patients. Pour être large (ça, ça signifie que dans une étude scientifique, on grossit le nombre nécessaire car on s’attend à des perdus de vue, des arrêts, …), ils tablaient sur 1000 personnes. Ils en ont eu 1030 ! Whaouh !

Mais on parle de qui au fait ?

Eh bien de 1030 personnes de plus de 18 ans avec douleurs à l’épaule ou au bras aggravées par les mouvements d’épaule. Par contre, ont été exclus les patients dont la douleur était aggravée à la mobilisation spinale, ou plus à la mobilisation spinale qu’à celle de l’épaule ; et ceux présentant les étiologies suivantes : radiculopathie, post-chirurgie, post-fracture et luxation post-traumatique.

But what happened?

71 facteurs pronostiques ont été recueillis auprès des patients. Ces facteurs ont été sélectionnés à partir d’études précédentes, en analogie à d’autres pathologies musculosquelettiques et à partir d’avis de cliniciens et de patients. Avant le début de leur prise en charge kinésithérapique, plusieurs données ont été récoltées : histoire de la maladie, résultats de l’examen clinique et de deux auto-questionnaires (SPADI et QuickDASH). A la fin de la prise en charge, des détails sur celle-ci ont été récupérés (à l’aide d’un cahier que doit remplir le patient), ainsi que les autres formes de traitement réalisé. Le SPADI (Shoulder Pain and Disability Index, auto-questionnaire sur la douleur et les limitations d’activités) et le QuickDASH (Quick Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire, auto-questionnaire sur les limitations d’activités et les restrictions de participation) ont été remplis également à 6 semaines et 6 mois après le début de la prise en charge kinésithérapique. 

And so?

Après avoir utilisé des outils statistiques avec des noms composés de mots qu’on utilise (presque) jamais en soirée jazzy au Caveau des Oubliettes un jeudi soir, les résultats tombent. Suspense. Encore un peu de suspense. Le rideau n’est toujours pas levé. Pourtant, il ondule, ça doit s’activer derrière… On éteint les lumières, le long tissu rouge s’élève ! Eh bien, sur les 1030 patients initiaux, 772 ont retourné les deux auto-questionnaires à 6 semaines et 6 mois (mais c’est super cool, à 8 près on est à 780 ! :-D), 68 ne les ont retournés qu’à 6 semaines, 39 seulement à 6 mois (151 ne les ont pas retournés). Ces 772, comparés aux 258 (68+39+151) non-répondants entièrement, étaient plus vieux, avaient un plus grand sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur, étaient deux fois plus susceptibles de faire des activités de loisirs, étaient trois fois plus susceptibles d’avoir complété entièrement leur prise en charge kinésithérapique et étaient moins susceptibles d’avoir posé des lapins à leur thérapeute. 

On y va ? Yep !

A 6 semaines et à 6 mois, de meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à:

-       Une douleur et une incapacité plus faibles mesurées par ces deux auto-questionnaires,

-       L’attente d’une récupération complète par le patient à propos de son traitement kinésithérapique, en comparaison à s’attendre à une légère récupération,

-       Un meilleur sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur,

-       Travailler ou être étudiant, en comparaison à ne pas l’être,

-       Une sévérité faible de la douleur au repos.

 

A 6 semaines seulement :

-       De meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à :

o   Absence de douleur au quadrant supérieur controlatéral (en comparaison de la présence de douleur),

o   Pas d’antécédent d’opération majeure d’épaule (en comparaison avec leur présence).

-       De meilleurs résultats au SPADI seulement étaient associés à :

o   L’attente d’une récupération complète par le patient à propos de son traitement kinésithérapique, en comparaison à s’attendre à aucun changement,

o   Augmentation de l’amplitude active de l’abduction.

-       De meilleurs résultats au QuickDASH seulement étaient associés :

o   Etre un homme (comparé à être une femme).

 

A 6 mois seulement :

-       De meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à :

o   Une durée plus courte des symptômes,

o   Pas d’autres problèmes de santé associés (en comparaison à un, et particulièrement à 2 ou plus),

o   Réduction de la douleur ou augmentation de l’amplitude d’élévation lors d’une facilitation manuelle du mouvement scapulaire lors de l’élévation.

-       De meilleurs résultats au SPADI seulement étaient associés à :

o   L’exercice hebdomadaire le plus intense classifié comme modéré (comparé à aucun),

o   Diminution de la différence d’amplitude entre l’abduction passive et active d’épaule.

-       De meilleurs résultats au QuickDASH seulement étaient associés à :

o   Seulement une épaule affectée (en comparaison aux deux).

 

 Et en pratique ?

Une plus grande attente de récupération du patient via la kinésithérapie, un sentiment plus fort d’efficacité personnelle concernant la douleur et des patients actifs (travail, loisirs, étudiant, …) sont associés à de meilleurs résultats. Ceux de l’examen clinique évoquant un diagnostic structurel n’étaient pas associés de manière cohérente avec les résultats. Les prédictions kinésithérapiques concernant la façon dont un patient va répondre au traitement ne peuvent être invoquées, une approche plus formalisée est nécessaire. Les informations psychosociales, en complément de celles biomédicales, doivent être formellement évaluées et intégrées à la prise de décision à propos des différentes options possibles.

De fait, les médecins qui adressent les patients aux kinésithérapeutes devraient renforcer l’attente positive de récupération due au traitement kinésithérapique. Les facteurs psychologiques, comme cette attente et le sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur, devraient être évalués formellement en utilisant des outils de mesures standardisés. Les patients avec des douleurs au repos et/ou des douleurs provenant d’autres comorbidités pourraient être guidés vers un accompagnement antalgique médical approprié ou d’autres traitements antalgiques avant, ou en parallèle, à la prise en charge kinésithérapique. Enfin, une approche multidisciplinaire devrait être considérée et proposée aux patients présentant des réponses psychologiques plus « extrêmes » associées à :

-       Des résultats moins bons,

-       Une douleur au repos de l’épaule ne répondant pas à la médication prescrite par le médecin,

-       Un statut sans-emploi (ou non étudiant) alors qu’ils ont l’âge de l’être.

 

 

 

[1]. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2016 Jul 21.

 

[2]. Chester R, Shepstone L, Daniell H, Sweeting D, Lewis J, Jerosch-Herold C. Predicting response to physiotherapy treatment for musculoskeletal shoulder pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jul 8;14:203.

 

 

Adrien Pallot

Une revue Cochrane conclue de façon positive !

Une revue systématique de la Cochrane conclue concernant l'arthrose de genou et de hanche que :

"Il y a des preuves fiables que la gymnastique au sol apporte des bénéfices, au moins à court terme, en matière de réduction de la douleur du genou et d'amélioration des capacités physiques des personnes souffrant d'arthrose."

C'est assez rare que les auteurs de la Cochrane puissent conclure de façon si formelle sur une thématique, donc ça mérite d'être souligné ! 

Le lien en français vers le résumé

L'abstract en anglais

La Clinique du Coureur intègre l'Agence EBP !

La Clinique du Coureur intègre l’Agence EBP !

 

Nous sommes très heureux d’annoncer le partenariat entre l’Agence EBP et La Clinique du Coureur !

Comme vous le savez, l’Agence EBP recrute les meilleurs chercheurs et cliniciens au monde pour vous proposer des formations continues de haute qualité en phase avec les données actuelles de la science.

La Clinique Du Coureur est un organisme de formation continue Québecois pour les professionnels de santé qui est devenue une référence mondiale en prévention des blessures en course à pied.

En plus d’enseigner son expertise sur les cinq continents, elle s’est donnée comme mission d’encourager l’activité physique en partageant ses bienfaits. La promotion de la santé par le sport lui tient à coeur et elle est aussi impliquée socialement dans le milieu de la course à pied.

La spécificité de La Clinique du Coureur est qu’elle réalise mensuellement une analyse pointue de la littérature qu’elle couple à son expertise clinique.


Les outils pédagogiques et les modes d’enseignements utilisés sont par ailleurs remarquables ce qui fait que les cours de La Clinique du Coureur comptent parmi les cours les plus interactifs et enrichissant que l’on connaisse.

C’est donc naturellement qu’un partenariat s’est créé avec l’Agence EBP !

Nous espérons que cela enrichira vos connaissances et augmentera vos compétences pour prendre en charge les coureurs… le tout basé sur les preuves bien sûr !

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15 choses que vous ne saviez pas à propos du mal de dos !

15 choses que vous ne saviez pas à propos du mal de dos (lombalgie).

Mary O’Keeffe (University of Limerick), Dr Kieran O’Sullivan (University of Limerick), Dr Derek Griffin (Tralee Physiotherapy Clinic)

Reproduction autorisée.

Traduction : Benjamin BOLLA (OMT-France)

Relecture : Nicolas SAVOUROUX (OMT-France)

Le mal de dos est un problème si fréquent qu’il coûte plus cher aux Etats plus que le traitement combiné du cancer et du diabète, mais il existe beaucoup de mythes autour de ce problème.Nous avons questionné des experts Irlandais sur ce problème afin de faire la lumière sur cette pathologie.La recherche scientifique dans le domaine de la lombalgie a progressé depuis quelques années et elle vient remettre en question les croyances largement répandues sur ce sujet qui semble toucher tant de personnes.

La prise en charge des maux de dos coûte plus cher aux Etats que le cancer et le diabète combinés. La plupart de ces coûts sont liés au traitement des patients atteints de douleurs chroniques.

1) Le mal de dos est un problème banal et normal.

80% des gens souffriront d’un épisode de mal de dos au cours de leur vie. Souffrir du dos, c'est comme être fatigué ou être triste; nous n’aimons pas forcément cela, mais cela survient chez presque tout le monde à un moment au cours de la vie. Au contraire, ce qui n’est pas banal, c’est de ne PAS récupérer de son mal de dos.La plupart des maux de dos sont le résultat d’une simple lésion tissulaire et le pronostic est vraiment excellent. Durant les 2 premières semaines suivant un épisode aigu, la plupart des personnes rapportent une amélioration significative de leurs symptômes et près de 85% des personnes auront complètement récupéré sous 3 mois. Seul un très faible pourcentage des gens développent des problèmes invalidant à long terme.

2) Les imageries médicales (Radios, IRM, Scanner, Echographie...) sont rarement nécessaires

A la fois les professionnels de santé et la population générale pensent souvent qu’il est nécessaire de faire une imagerie « au cas où » il y aurait un grave problème contribuant à leur douleur. Au contraire, toutes les preuves scientifiques suggèrent que les imageries médicales ne montrent des éléments importants que dans une infime minorité des cas de patients avec des maux de dos.Une simple consultation avec un professionnel de santé (médecin généraliste ou un physiothérapeute/ kinésithérapeute) devrait normalement suffire pour déterminer s’il est nécessaire ou non de réaliser une imagerie médicale en fonction des symptômes et de l’histoire médicale.

3) L’interprétation des imageries médicales devrait être faite avec prudence

Nous avons pour habitude de penser que si nous disposons d’une assez bonne image de notre colonne vertébrale grâce à des imageries, cela sera d’une grande aide dans la résolution de mal de dos.Au contraire, nous savons désormais que la plupart du temps pas, ce n’est pas le cas.Quand les gens réalisent des imageries dans le cadre de leur mal de dos, les imageries mettent souvent en évidence des éléments qui ne sont pas vraiment liées à leur douleur. En réalité, les études ont même montré que les personnes n’ayant pas de douleur au dos présentaient des éléments à l’imagerie comme : des bombements discaux (52%), des disques dégénératifs (90%), des hernies discales (28%) et des changements arthrosiques visibles (38%).

Souvenez-vous, ces personnes n’ont pas de douleur ! Malheureusement, il est souvent dit aux personnes présentant un mal de dos que ces éléments sont la preuve que leur dos est endommagé. Ceci pouvant conduire à des peurs, de la détresse et un évitement des activités. La vérité est que la plupart de ces signes retrouvés lors des imageries correspondent plus à une sorte de calvitie - signe de vieillissement et de la génétique - qui n’est pas douloureuse.

4) Le mal de dos n’est pas du à quelque chose « de déplacé »

Aucune preuve scientifique ne montre que le mal de dos serait du à un os ou a une articulation du dos déplacée, ou à un bassin mal-aligné. Pour la majorité des maux de dos, les imageries ne mettent pas en évidence d’éventuels disques, os, ou articulations déplacées.Dans une très faible proportion des patients souffrant de maux de dos, il existe des changements au niveau de l’alignement de la colonne vertébrale mais cela ne semble pas être réellement en lien avec la douleur.

Bien sûr, il faut noter que beaucoup de personnes se sentent mieux après avoir été traité, par exemple, par une manipulation (qui est un mouvement rapide d’une articulation avec souvent un bruit / craquement articulaire). Cette amélioration est en réalité due à une diminution à court-terme : de la douleur, du tonus musculaire, de la tension et de la peur du mouvement mais elle n’est pas liée à un réalignement structurel du corps.

5) Le repos au lit n’est pas bénéfique

Dans les premiers jours suivant la blessure initiale, le fait d’éviter les activités qui aggravent votre douleur peut aider réduire votre douleur. C’est le cas pour des douleurs sur n’importe quelle autre partie du corps comme par exemple dans une entorse de cheville.En revanche, de fortes preuves existent et suggèrent de rester actif et de reprendre les activités habituelles progressivement, ce qui inclue le travail et les loisirs, car c’est important pour la guérison.A l’inverse, le fait de rester au repos au lit ne vous aidera pas, et cette attitude est associée avec un haut niveau de douleur, une plus grande incapacité, une plus mauvaise récupération, et une plus longue absence au travail. En fait, il semblerait que plus une personne reste au lit à cause de son mal de dos, pire sera sa douleur.

6) L’augmentation des douleurs lombaire n’est pas synonyme de plus de dommage dans votre colonne

Cela peut sembler étrange, mais nous savons que l’augmentation de la douleur n’est pas forcément en lien avec une augmentation des blessures de votre colonne. En réalité, deux individus avec la même blessure peuvent ressentir des niveaux différents de douleur. Le degré de douleur ressenti peut varier et dépend de différents facteurs comme : la situation dans laquelle la douleur survient, les expériences douloureuses antérieures, votre humeur, vos peurs, votre capacité physique, votre niveau de stress et votre attitude face à cette douleur.Par exemple, un athlète ou un soldat peuvent ne pas ressentir beaucoup de douleur après une blessure jusqu’à ce qu’ils se retrouvent dans un environnement moins intense.

De plus, notre système nerveux a la capacité à réguler l’intensité douloureuse d’une personne à un moment donné. Si une personne a mal au dos, cela peut-être du à son système nerveux devenu hypersensible, même si la blessure initiale (étirement, entorse) a correctement guéri.Cela explique qu’une personne ressent plus de douleur quand elle bouge ou essaie de faire quelque chose meme si elle ne blesse pas plus sa colonne vertébrale.Une fois que les personnes souffrant de mal de dos parviennent à distinguer « le mal » qu’ils ressentent du dommage réel de leur dos, il devient plus simple pour elles de participer au traitement.

7) La chirurgie est rarement nécessaire

Seule une très faible proportion des personnes ayant des maux de dos nécessitent une chirurgie. La plupart des personnes qui ont mal au dos peuvent se prendre en charge en restant actif, en développant une meilleure compréhension de la signification de la douleur, et en identifiant les facteurs qui sont impliqués dans leur douleur.Cela devrait les aider à poursuivre leurs activités quotidiennes sans avoir recours à la chirurgie.En moyenne, les résultats de la chirurgie de la colonne ne sont pas meilleurs à moyen et long terme que le traitement conservateur (sans chirurgie), comme les exercices thérapeutiques.

8) Le port des sacs-à-dos d’école est sûr - il ne faut pas s’inquiéter à propos des sacs d’école

Beaucoup de gens croient que le sac-à-dos lourd que portent les enfants pourrait leur donner mal au dos. Toutefois, les études scientifiques n’ont pas retrouvé de ce lien, révélant qu’il n’y avait aucune différence de poids des sac-à-dos entre les enfants qui développaient des douleurs de dos et les autres. Aussi, si un enfant (ou ses parents) croient que le sac-à-dos est trop lourd, l’enfant aura plus de chance d’avoir mal au dos, soulignant l’importance des peurs dans la survenue de douleurs lombaires.Compte tenu des inquiétudes actuelles portant sur l’inactivité et l’obésité chez les jeunes, le fait de porter un sac-à-dos pourrait être un moyen simple et sûr pour les enfants de faire de l’exercice.

9) La posture parfaite assise n’existe probablement pas

Devons-nous tous nous asseoir bien droit ? Contrairement à la croyance populaire, il n’existe aucune posture assise statique spécifique ayant montré un effet préventif ou de diminution des maux de dos. Les différentes postures assises conviennent plus ou moins bien aux différentes personnes, certains rapportant plus de douleurs lorsqu’ils sont assis très droits, d'autres lorsqu’ils sont avachis. Alors que la posture avachie à mauvaise presse, il n’existe aucune étude scientifique à ce jour qui défende cela. En réalité, beaucoup de gens qui ont mal au dos prennent une posture assise très rigide (par exemple s’asseoir très droit) avec quelques variations.

La capacité à varier notre posture, au lieu de maintenir la même longtemps, combinée à un apprentissage du mouvement dans une position relâchée, et en confiance, est importante pour des maux de dos.

10) Soulever du poids et se pencher est sûr

Les gens qui ont mal aux lombaires croient souvent que les activités comme : soulever une charge, se pencher ou faire une torsion sont dangereux et doivent être évités. Toutefois, contrairement à cette croyance répandue, aujourd’hui, la recherche scientifique ne soutient pas l’idée d’un lien entre les douleurs et ces mouvements.Bien sur, il peut arriver qu’une personne se blesse au dos si elle soulève quelque chose sans faire attention ou qui est plus lourd que ce qu’elle a l’habitude de soulever. De la même façon, si une personne a mal au dos, ces activités peuvent être plus difficiles que d’habitude. Cela ne veut pas pour autant dire que cette activité est dangereuse ou doit être évitée.

Bien qu’une blessure puisse survenir en se penchant ou en soulevant du poids et provoquer un mal de dos, le fait de se pencher et de soulever est une action normale qui doit être pratiquée pour aider à renforcer le dos, de la même façon que l’on reprend la course à pied et le sport après une entorse de cheville.

11) Eviter des activités et se déplacer avec prudence ne vous aide pas à long-terme

Il est banal, spécialement dans les premiers jours d’une lombalgie, de présenter des limitations significatives de mouvements. De la même façon qu’il nous arrive de boiter après une entorse de cheville, cela disparaît généralement lorsque la douleur se calme. Alors que c’est initialement difficile, reprendre les activités qui sont douloureuses ou effrayantes est important. Beaucoup de personnes, après un épisode de douleur lombaire, peuvent commencer à bouger différemment à cause d’une peur de la douleur ou de croyances sur l’activité qui serait dangereuse. Cette altération du mouvement peut-être néfaste à long terme et peut même augmenter les contraintes sur votre dos.

12) Le mauvais sommeil a une influence sur les maux de dos

Quand quelqu’un a mal, il peut être difficile pour lui de passer une bonne nuit de sommeil. Cela fonctionne également dans le sens inverse et des problèmes de sommeil peuvent conduire à des maux de dos dans le futur. De la même façon, un mauvais sommeil peut nous rendre plus stressé, plus fatigué voire épuisé, ou donner des maux de tête, il peut également causer ou entretenir des maux de dos.Donc, l’amélioration des routines et des habitudes de sommeil peut être utile pour réduire la douleur.

13) Le stress, une mauvaise humeur ou des peurs peuvent influencer le mal de dos

L’intensité de douleur peut être influencée par notre état émotionnel. Des maux de dos peuvent survenir à la suite de changements de niveaux de stress, d’humeur ou d’anxiété.De la même façon que ces facteurs influences d’autres maladies comme les boutons de fièvre, le syndrome du colon irritable ou la fatigue, ils ont un effet non négligeable sur le mal de dos. Il en résulte que la gestion du stress, de l’humeur et du niveau d’anxiété à travers des activités plaisantes comme la relaxation peuvent être réellement bénéfique pour votre mal de dos.

14) L’exercice physique est bon et sûr

Beaucoup de gens douloureux sont effrayées à l’idée de faire de l’exercice et l’évitent comme s’ils risquaient d’aggraver leurs problèmes. Alors que ce n’est pas vrai ! Nous savons maintenant que l’exercice physique régulier aide à vous garder (votre corps et votre esprit) en bonne santé, et qu’il permet de réduire la douleur et l’inconfort. Il relâche les tensions musculaires, améliore l’humeur et renforce les défenses immunitaires lorsqu’il est réalisé de façon progressive.Tous les types d’exercices sont bénéfiques, sans grande différence en terme d’efficacité entre les uns et les autres - alors choisissez-en un que vous aimez, que vous pouvez pratiquez facilement et qui vous convient.

Marcher, prendre les escaliers, faire du vélo, courir ou s’étirer sont tous des bons exercices qui aident à relâcher les tensions musculaires de votre corps.Lorsque vous avez mal, le début d’un exercice physique peut être très difficile. Un muscle sous-utilisé est plus douloureux qu’un muscle en bonne santé. Du coup, il va faire mal / tirer après l’exercice, mais cela n’indique pas une blessure de ce muscle.

15) Un mal de dos chronique PEUT s'améliorer

Depuis que nous avons associé les maux de dos à de nombreux facteurs variant entre les individus et que nous avons traités ces individus en ciblant les facteurs pertinents, les patients se sont améliorés et les traitements sont apparus efficaces.L’échec de traitement des maux de dos après de nombreuses tentatives est très frustrant et entraîne parfois une perte d’espoir chez les personnes souffrants.Néanmoins, c’est une situation assez fréquente car la plupart des traitements ne s’intéressent qu’à un seul facteur. Par exemple, une personne reçoit un massage pour ses douleurs musculaires mais la thérapie ne s’intéresse pas aux problèmes de sommeil, à l’état physique général ou au niveau de stress.

En identifiant les différents facteurs impliqués chez chaque individu et en essayant de les traiter, la douleur peut diminuer de façon significative et les personnes peuvent vivent heureuses et en meilleure santé. 

http://www.independent.ie/life/health-wellbeing/15-things-you-didnt-know-about-back-pain-31367264.html

 

 

12 points pour changer notre approche de la lombalgie commune par Peter O’Sullivan PT, PhD (Pain-Ed)

Traduction de l'éditorial du BJSM avec l'accord du rédacteur en chef Karim Khan.

Peter O’Sullivan est le fondateur du groupe Pain-Ed qui œuvre pour le développement des connaissances sur les phénomènes douloureux chroniques  via la recherche clinique.

Dans son éditorial paru dans le British Medical Journal of Sports Medicine, il revient sur l’approche de la lombalgie chroniques et les limites du modèle biomédical. Selon lui, les défis pour le futur de la prise en charge de la lombalgie chronique sont les suivants :

1. Avoir une meilleure compréhension du caractère multidimensionnel de la lombalgie chronique

2.    Développer nos compétences de diagnostic pour identifier clairement une pathologie spécifique à l’origine de la douleur

3.    Développer de meilleures compétences en communication en utilisant l’empathie et des techniques d’entretien motivationnel de façon à mieux écouter nos patients et explorer leur croyances par rapport à leur douleur, leur peur, leur capacité à faire face, leur stress, leur comportement face à la douleur et leur objectif. Cela permettra le développement d’une relation thérapeutique plus efficace et une interprétation plus précise des informations cliniques dans le cadre d’un modèle bio-psycho-social.

4.  Identifier les comportement cognitifs non-adaptés tels que : des croyances négatives, du stress, de l’hyper vigilance, de l’anxiété, du catastrophisme, voir une dépression.

5. Identifier des processus neurophysiologiques tel que la sensibilisation centrale et sensibilisation périphérique

6. Analyser et interpréter la communication qu’emploie le patient par rapport à sa douleur

7.  Interpréter et recouper les informations cliniques provenant de différents domaines

8. Développer une approche multidimensionnelle et des interventions flexibles qui ciblent les comportements cognitifs, l’hygiène de vie et les mouvements non-adaptés

9.   Faciliter un changement comportemental en améliorant les compétences d’empathie, de motivation, de soutien, de créativité en rééducation

10. Développer un réel management pluridisciplinaire lorsqu’il est indiqué

11. Développer un large système de classification qui permettra de catégoriser la présence de facteurs psycho-sociaux, neurophysiologiques, de mouvement non-adaptés ou d’hygiène de vie qui seraient principalement responsables de la symptomatologie

12.  Adopter en pratique courante des outils pour identifier les risques et mieux cibler le traitement.

Les fausses idées habituelles à propos de la lombalgie dans le sport : focus sur les 5 questions fondamentales soulevées par le cas de Tiger Woods.

Les fausses idées habituelles à propos de la lombalgie dans le sport : focus sur les 5 questions fondamentales soulevées par le cas de Tiger Woods.

Le 22 Août 2014 pour le British Journal of Sports Medicine
Par le Docteur Peter O’Sullivan, Université de Curtin, Australie (@PeteOSullivanPT)

L’énorme intérêt médiatique pour l’abandon de Tiger Woods lors d’une compétition à cause d’une douleur lombaire illustre à quel point les méthodes actuelles de management de cette pathologie alimentent les dépenses de santé au lieu de les réduire (Deyo, Mirza et al. 2009). (Retrouvez le podcast traitant de ce sujet sur la page de Kieran O'Sullivan)

L’histoire de Tiger Woods expose les croyances habituelles sur la lombalgie, souvent renforcées par les professionnels de santé, et qui dirigent les gens vers une quête de la « solution magique », du traitement qui va « réparer » leur problème. Même s’il s’agit d’un cas isolé, la situation de Tiger Woods met en exergue le dilemme actuel à propos des mécanismes et du management des lombalgies invalidantes et récurrentes.


Les déclarations de Tiger Woods et les bousculades médiatiques qui en découlent font émerger 5 thèmes de discussion :


«  Tiger a un nerf coincé dans son dos qui est la cause de ses douleurs » Quel est le rôle de l’imagerie dans le diagnostic de la douleur lombaire ?

Généralement, en pratique clinique, la douleur lombaire est considérée d’un point de vue purement médical et l’imagerie radiologique est la base du diagnostic. Même si l’IRM et les autres techniques d’imagerie jouent un rôle important pour identifier une fracture, un cancer ou une compression de la racine nerveuse chez 1-2% des personnes victimes d’une lombalgie, elle révèle aussi au grand jour un bon nombre de découvertes patho-anatomiques qui n’ont aucun lien avec la douleur (O’Sullivan and Lin 2014). La dégénérescence discale, les bombements discaux, les fissures de l’annulus et les protrusions ont une prévalence importante dans la population asymptomatique, ne sont pas fortement prédicteurs d’une future lombalgie, et sont mal corrélés avec les niveaux de douleur et d’incapacité (Deyo 2002, Jarvik JG 2005).

Les effets indésirables de l’IRM précoce pour une lombalgie traduisent le risque d’incapacité iatrogène (causée par le système de santé) si les résultats de cette imagerie ne sont pas expliqués avec précaution et mis en rapport avec la plainte du patient (Webster BS 2010, McCullough, Johnson et al. 2012). Même en présence d’une pathologie spécifique pertinente, il est crucial de considérer tous les domaines bio-psycho-sociaux également pertinents lors de l’examen, du raisonnement clinique et du processus de management (O’Sullivan and Lin 2014).


« Tiger a subi une micro-discectomie pour un nerf qui était coincé depuis plusieurs mois. » Quel est le rôle de la micro-discectomie dans la prise en charge de la lombalgie ?

Dans les cas de protrusion discale, l’histoire naturelle est bonne. Dans la majorité des cas, le patient guérit et la protrusion diminue en taille avec le temps. Les résultats à long terme des interventions chirurgicales ne sont pas différents de ceux des soins courants (Benson, Tavares et al. 2010). Pour ceux qui ne guérissent pas, les niveaux de douleur et d’incapacité ne sont pas prédictibles par la taille de la protrusion et le degrés de compression nerveuse. Cela suggère que d’autres mécanismes de douleur sont impliqués (Benson, Tavares et al. 2010). Le recours à la chirurgie décompressive (micro-discectomie) devrait se limiter aux douleurs radiculaires associées à une perte motrice évolutive (faiblesse dans le membre inférieur) ou à un syndrome de la queue de cheval (O’Sullivan and Lin 2014). La chirurgie pour une radiculopathie a peu de chance d’être utile en l’absence de signes neurologiques car le mécanisme douloureux est alors associé à la présence de médiateurs inflammatoires dans la graisse péri-neurale (Genevay, Finckh et al. 2008) et non à une compression du nerf. La micro-discectomie n’est pas un traitement pour la douleur lombaire.


« Mon sacrum était déplacé et a été remis en place par le kiné. » Quel rôle ont les thérapies manuelles dans le traitement de la lombalgie ?

Les thérapies manuelles n’ont aucun effet préventif, et ne modifient pas l’histoire naturelle de la lombalgie. Elles ont un rôle limité dans le management de la douleur lombaire persistante (Rubinstein, Middelkoop et al. 2009). Les thérapies manuelles passives peuvent apporter un soulagement à court terme. Les croyances comme quoi « votre sacrum ou bassin est déplacé » sont fréquentes chez bon nombre de cliniciens.

Ces croyances peuvent augmenter la peur, l’anxiété et l’hyper-vigilance car le patient pense qu’il a quelque chose qui ne va pas structurellement, sur lequel il n’a aucun contrôle, ce qui aboutit à une dépendance aux thérapies passives pour soulager sa douleur (peut-être bon pour le business, mais pas pour la santé). Ces croyances cliniques sont souvent basées sur des algorithmes hautement complexes associés à l’utilisation de tests cliniques non fiables et d’une pauvre validité (O’Sullivan and Beales 2007). Les « asymétries » apparentes et les signes cliniques associés sont liés à des modifications du contrôle moteur secondaires à la sensibilisation de structures lombo-pelviennes, pas à des os qui sont déplacés (Palsson, Hirata et al. 2014). Par opposition, il existe de fortes preuves comme quoi les mouvements l’articulation sacro-iliaque sont minuscules et négligeables, ils sont à peine mesurables même par les meilleures techniques d’imagerie et encore moins par la palpation (Kibsgård, Røise et al. 2014).


« J’ai besoin de renforcer mon gainage pour rejouer au golf. » Quel est le rôle de l’entrainement à la stabilisation abdominale ?

« Gainer le tronc » est devenu un intérêt majeur de la rééducation des athlètes et des non-athlètes ces dernières années. La croyance comme quoi les muscles stabilisateurs lombaires sont inhibés en présence d’une douleur lombaire, ce qui rend la colonne « instable » et « vulnérable », guide cet intérêt. Pourtant, de plus en plus de preuves nous disent que les lombalgies invalidantes et persistantes sont souvent associées à une co-contraction accrue des muscles du tronc, une activation précoce du muscle transverse de l’abdomen et une incapacité à relâcher les muscles stabilisateurs lombaires comme le multifidus lombaire (Geisser, Haig et al. 2004, Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009, Gubler, Mannion et al. 2010). Cette co-contraction exagérée peut augmenter la raideur rachidienne et modifier les contraintes biomécaniques, ce qui renforce la douleur.

Un bon nombre d’essais contrôlés randomisés de haute qualité ont comparé la stabilisation à des formes variées d’exercices, la thérapie manuelle et à un placebo. Ces études soulignent que cette approche n’est pas supérieure aux autres thérapies actives et seulement légèrement supérieure à un placebo de pauvre qualité, avec des changement minimaux en terme de douleur et de réduction de l’incapacité (Ferreira, Ferreira et al. 2006, Ferreira, Ferreira et al. 2007, Costa, Maher et al. 2009). Des études récentes ont également démontré que les résultats positifs associés à la rééducation par stabilisation sont mieux prédits par la diminution du catastrophisme que par des changements dans le schéma de contraction musculaire (Mannion, Caporaso et al. 2012 ), démontrant que des facteurs non-spécifiques comme l’alliance thérapeutique et la confiance en son thérapeute semblent être les ingrédients actifs du traitement, au lieu du changement musculaire désiré.


Que doivent faire les cliniciens ? Le changement de paradigme nécessaire pour prendre en charge un problème complexe multidimensionnel comme la lombalgie.

Comment fait-on pour s’adapter à ces informations en tant que cliniciens, et patients comme Tiger Woods, lorsque nous devons gérer une lombalgie persistante ou récurrente ? Premièrement, les cliniciens doivent réaliser que la douleur lombaire ne signifie pas que des structures rachidiennes sont endommagées, cela signe qu’elles sont sensibilisées. C’est le travail du clinicien de déterminer quels mécanismes sont à l’origine de ce processus. Tandis que pour quelques athlètes une explication patho-anatomique et biomécanique de la douleur est possible, pour beaucoup d’autres le problème est bien plus complexe. Les preuves s’accumulent pour dire que la lombalgie est associée à une combinaison de facteurs génétiques, patho-anatomiques, physiques, neurophysiologiques, à l’hygiène de vie, à des facteurs cognitifs et psychosociaux. La présence et la prépondérance de chacun de ses facteurs varie pour chaque individu, et conduit à un cercle vicieux de sensibilisation des tissus, de schémas de mouvement anormaux, de détresse et d’incapacité (O’Sullivan 2012, Rabey, Beales et al. 2014).

L’examen d’un athlète nécessite :
Une anamnèse minutieuse
Une compréhension de l’expérience douloureuse en relation avec le niveau d’incapacité et les schémas de provocation
Le niveau et les types de déficits
L’exigence sportive
Les croyances de l’individu et ses attentes
L’hygiène de vie et les éléments psychosociaux anxiogènes

Lorsqu’il examine l’imagerie, le thérapeute doit avant tout garder à l’esprit les données de l’interrogatoire et de l’examen physique. L’examen physique cherche à identifier les structures sensibles et les caractéristiques de la douleur associée. Lorsque la douleur est provoquée mécaniquement, demander au patient de reproduire le mouvement douloureux et observer le schéma parfois spécifique au sport (mouvement de swing dans le golf) ou simplement un mouvement de la vie de tous les jours. Par exemple, observer avec attention si le swing est associé avec une amplitude de flexion ou d’extension lombaire exagérée, couplée à de l’inclinaison et de la rotation, une co-contraction disproportionnée des muscles du tronc, un blocage de la respiration, ou bien une diminution de mouvement dans les hanches ou le thorax par protection, tout ce qui peut augmenter les contraintes sur la colonne lombaire. Une analyse video du swing peut aider (et faciliter l’explication au patient). Si vous identifiez des troubles du contrôle moteur, essayez des stratégies pour améliorer ces troubles et déterminer si la douleur peut-être diminuée, modifiée et contrôlée. Evaluez également le niveau de conditionnement (O’Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O’Sullivan et al. 2013).


Partant de ces éléments, considérez s’il existe des éléments bio-psycho-sociaux qui influencent le problème. Echafaudez un plan de rééducation en accord avec le staff technique (coach, etc.) comportant des objectifs précis.

Pour une prise en charge efficace de la douleur persistante, offrez une compréhension claire des facteurs qui régissent la douleur, développez des stratégies graduelles pour normaliser et optimiser les schémas de mouvement tout en contrôlant la douleur, et associez ces étapes en prescrivant une préparation spécifique au sport du patient et un retour progressif à cette même activité sportive. Adressez les facteurs de stress psycho-sociaux et de mauvaise hygiène de vie fait partie du processus, spécifiquement lorsque des caractéristiques typiques à une origine « centrale » de la douleur dominent le tableau (O’Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O’Sullivan et al. 2013). Les « coups de baguette magique » n’existent pas, donc n’en faites pas la promesse.

Pour adopter cette nouvelle approche, il existe deux conditions :
Un changement de mentalité chez les cliniciens : abandonner les croyances biomédicales surannées et inutiles, et se conformer aux preuves actuelles en modifiant leurs explications pour aider les patients douloureux à comprendre les mécanismes associés à leur problème.
Des compétences nouvelles élargies pour évaluer les multiples dimensions connues pour réguler la douleur, l’incapacité et la détresse. Les compétences d’évaluation doivent être complétées par des interventions innovantes qui mettent en valeur l’auto-traitement et permettent au patient de bouger normalement avec relâchement. Les cliniciens doivent aussi encourageR les patients à adopter une bonne hygiène de vie et une pensée positive à propos du dos (O’Sullivan 2012).
   
Il existe des preuves grandissantes et un élan qui soutiennent ce processus (Hill, Whitehurst et al. 2011, Vibe-Fersum, O’Sullivan et al. 2013) mais de nombreux secteurs de l’industrie de la santé ont un intérêt particulier dans le statut quo. Pour des améliorations substantielles et maintenues (comme pour l’arrêt du tabac), tous les niveaux de la structure socio-écologique doivent contribuer et s’impliquer. Les consommateurs doivent militer pour le changement en exigeant de meilleurs résultats. Un soutient politique et une législation adaptés sont requis pour se prémunir des interventions couteuses et inefficaces (comme la discectomie pour une douleur lombaire). Il est indispensable que de plus en plus de cliniciens et que toutes les personnes impliquées dans l’éducation du patient s’engagent en faveur d’une pratique fondée sur les preuves. Les informations diffusées par les médias à propos du problème de Tiger Woods en 2014 illustrent qu’il reste un long chemin à parcourir.

Ecoutez le Podcast de BJSM : Professor Peter O’Sullivan on Tiger Woods’ back and ‘core strength’

Peter O’Sullivan est Professeur en Kinésithérapie Musculo-squelettique à l’Université de Curtin, Ouest Australie, et un Kinésithérapeute Spécialiste en Musculo-squelettique. Pour plus d’informations : www.pain-ed.com

 References

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Dankaerts, W., P. O’Sullivan, A. Burnett and L. Straker (2009). “Dankaerts W, O’Sullivan P, Burnett A, et al. Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine 34: 1610-1618.

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Genevay, S., A. Finckh, M. Payer, F. Mezin, E. Tessitore, C. Gabay and P. Guerne (2008). “Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc.” Spine 33 (19): 2041–2046.

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Rabey, M., D. Beales, H. Slater and P. O’Sullivan (2014). “Multidimensional Pain Profiles in Four Cases of Chronic Non-Specific Axial Low Back Pain: An Examination of the Limitations of Contemporary Classification Systems.” Manual Therapy In press.

Rubinstein, S., M. Middelkoop, W. Assendelft, M. d. Boer and M. v. Tulder (2009). “Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain.” The Cochane Library.

Vibe-Fersum, K., P. O’Sullivan, A. Kvale, A. Smith and J. Skouen (2013). “Efficacy of classification based ‘cognitive functional therapy’ in patients with Non Specific Chronic Low Back Pain – A randomized controlled trial.” European Pain Journal 17(6): 916-928.

Webster BS, C. M. (2010). ” Relationship of Early Magnetic Resonance Imaging for Work-Related Acute Low Back Pain With Disability and Medical Utilization Outcomes.” J Occ Environ Med 52: 900 – 907.

Les 9 vérités que vous devez connaitre sur les tendinopathies

Par Peter Malliaras (PhD) (traduction Guillaume Deville)

Nous ignorons encore beaucoup de choses sur les tendinopathies, mais il existe des vérités intangibles que tous les cliniciens et tous les patients doivent connaitre. (Les références à la fin du blog fournissent des preuves)

1) Une tendinopathie ne s’améliore pas avec du repos. La douleur peut se calmer, mais le retour à l’activité est souvent douloureux car le repos ne permet pas au tendon d’augmenter sa tolérance aux contraintes mécaniques.

2) Il n’existe PAS de preuve de qualité comme quoi une tendinopathie est causée par de l’inflammation. Quelques molécules inflammatoires sont impliquées, donc les anti-inflammatoires ont parfois un rôle à jouer, mais ils peuvent être délétères également.

3) Différents facteurs de risque peuvent être en cause dans la genèse d’une tendinopathie. La cause principale est la sur-utilisation du tendon, ou simplement un excès de certaines activités. Ces activités incluent celles qui demandent au tendon de stocker de l’énergie (marcher, courir, sauter), et celles qui induisent des contraintes de compression sur le tendon. Certains facteurs prédisposants existent comme des facteurs biomécaniques (force musculaire, etc.), ou systémiques (âge, ménopause, hypercholestérolémie, etc.). Les individus prédisposés peuvent développer une douleur tendineuse lors de changements subtiles dans leurs activités.

4) Les exercices sont le meilleur traitement fondé sur les preuves pour une tendinopathie. Les tendons ont besoin d’être remis sous contrainte progressivement pour qu’il développent une meilleure tolérance aux contraintes que l’individu a besoin d’endurer dans sa vie quotidienne. Dans la majorité des cas, une tendinopathie ne s’améliorera pas sans ce stimulus vital de remise en contrainte mécanique.

5) Modifier les contraintes mécaniques est un facteur important pour diminuer la douleur tendineuse. Il faut souvent diminuer (au moins temporairement) les contraintes de stockage d’énergie et de compression.

6) Les changements tissulaires pathologiques (dégénératifs) de l’imagerie NE SONT PAS synonymes de douleur. Il sont communs chez des individus sans douleur. Même si on vous a dit que vous avez une « pathologie tissulaire sévère » à l’imagerie, ou même une déchirure, cela ne signifie pas que vous n’irez pas mieux ou que votre pronostic est moins bon. De plus, nous savons que même avec les meilleures intentions du monde et les traitements les plus sophistiqués (exercices, infiltrations, etc.), le tissu pathologique ne se modifiera pas dans la majorité des cas. De ce fait, la plupart des traitements sont destinés à améliorer la douleur et la fonction, plutôt que l’aspect du tissu et sa réparation, même si ce paramètre nécessite toujours d’être étudié.

7) Une tendinopathie s’améliore que très rarement sur le long terme suite exclusivement à des modalités de traitements passifs comme le massage, les ultrasons, les infiltrations, les ondes de choc, etc. Les exercices sont l’ingrédient vital et les traitements passif simplement des adjuvants. Des infiltrations multiples en particulier doivent être évitées puisqu’elles sont souvent associées à de plus mauvais résultats.

8) Les exercices doivent être individualisés. Ils se basent sur la présentation douloureuse et fonctionnelle de chaque patient. Pour atteindre les objectifs de restauration de la fonction du patient, son thérapeute doit lui proposer un traitement avec une augmentation progressive des contraintes, tout en respectant la réponse douloureuse.

9) Les tendinopathies répondent très lentement aux exercices. Vous devez vous armer de patience, vous assurer que l’exercice est effectué correctement et que la progression est optimale, et surtout tâcher de résister à la tentation habituelle de succomber à des raccourcis comme les infiltrations et la chirurgie. Très souvent, ce ne sont pas des raccourcis.

Merci de considérer les précédents points comme des principes généraux. En effet, il existe des situations pour lesquelles des adjuvants, incluant une infiltration ou une chirurgie sont parfaitement appropriés dans la prise en charge d’une tendinopathie. En cas de doute, merci de consulter un clinicien expérimenté dans le traitement des tendinopathies fondé sur les preuves.


REFERENCES

Abate M, Gravare-Silbernagel K, Siljeholm C, et al.: Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration? Arthritis Research and Therapy. 2009, 11:235.

Cook J, Purdam C: Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? British Journal of Sports Medicine. 2012, 46:163-168.

Littlewood C, Malliaras P, Bateman M, et al.: The central nervous system–An additional consideration in ‘rotator cuff tendinopathy’and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise. Manual therapy. 2013.

Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H: Achilles and Patellar Tendinopathy Loading Programmes. Sports Medicine. 2013:1-20.

Le texte original est disponible en suivant ce lien : http://www.completesportscare.com.au/2015/08/9-tendinopathy-truths-must-know/#sthash.wy5APW78.lURt9n3U.dpuf

Comparaison de 2 protocoles d'exercices pour les tendinopathies d'Achille

Dans cette étude publiée le mois dernier dans The American Journal of Sports Medicine, Beyer & Coll ont réalisé une étude contrôlée randomisée comparant 2 protocoles d’exercices sur l’évolution à un an de patients ayant une tendinopathie d’Achille chronique.

Les patients

Les auteurs ont évalué 47 patients qui avaient une moyenne d’âge de 48 ans, un IMC de 25 et une durée des symptômes de 18 mois en moyenne.

Lors de l’évaluation initiale, les patients remplissaient une EVA, le score VISA-A (questionnaire fonctionnel de référence) et passaient une échographie (mesure de l’épaisseur du tendon et quantification de la néo-vascularisation).

Un suivi de l’évolution de ces mesures était réalisé à 12 et 52 semaines.

L’étude randomisait les patients en 2 groupes : un groupe Excentrique seul (ECC) et un groupe Heavy Slow Resistance (HSR) charge lourde concentrique-excentrique.

Les protocoles utilisés

Programme ECC : 3 série de 15 répétitions, 2 fois par jour (matin et soir), 7 jours par semaine, pendant 12 semaines consécutives. La descente lors des mouvements devait durer 3 secondes, avec 2 minutes de repos entre les séries.

Programme HSR : 3 sessions par semaine avec du matériel de fitness. Tous les exercices étaient réalisés sur les 2 jambes. 3 exercices composaient le programme : montée sur la pointe des pieds en position assise, jambe tendue à la presse, et à la barre guidée sur une marche. Le programme comportait 3 ou 4 séries de chaque exercice, avec 2-3 minutes de repos entre les séries, et 5 minutes de repos entre chaque exercice. Le nombre de répétitions diminuait au cours des semaines et la charge augmentait en parallèle : 3 x 15RM pour la semaine 1, 3x12RM pour les semaines 2 et 3, 4x10RM pour semaines 4 et 5, 4x8RM pour les semaines 6 à 8, 4x6RM pour les semaines 9 à 12. Les patients effectuaient chaque exercice dans toute l’amplitude de mouvement disponible avec 3 secondes pour la montée et 3 secondes pour la descente, soit 6 secondes en tout.

 

Les résultats

Les patients des 2 groupes ont réduit significativement leurs douleurs (EVA), amélioré leur fonction (Score VISA-A), réduit l’épaisseur de leur tendon, ainsi que la néo-vascularisation à 12 et 52 semaines.

Cependant, il n’y a pas de différence entre les groupes. Les résultats du Doppler couleur ne montrèrent pas de corrélation avec la diminution du score VISA-A. Seule variable qui différait légèrement entre les groupes, la satisfaction des participants était un peu plus haute dans le programme HSR.

Les auteurs rapportent que malgré le fait que les programmes semblent comparables en efficacité, le programme ECC cumulait un total de 308min/semaine, pour 107min/semaine pour le programme HSR.

Malgré l’efficacité observée de ces programmes sur la douleur, certains patients conservent une douleur même à 52 semaines. Ceci a déjà été documenté dans la littérature avec près de 20% des patients qui ont encore des symptômes à un an de suivi.


Que retenir de cette étude pour demain au cabinet ?

L’intérêt d’une telle étude est qu’elle vous donne des repères pour vous aider dans votre pratique dès la fin de sa lecture ! Alors, que retenir pour votre pratique ?

-       Tenez compte en premier lieu du type de patients inclus dans cette étude : âge moyen 48 ans, 18 mois de durée des symptômes IMC 25.

-       Que vous proposiez un programme d’excentrique ou de HSR, les résultats seront à peu près les mêmes à conditions que vous donniez un certain volume d’exercice (référez vous aux protocoles utilisés).

-       A la question de vos patients : « mon tendon va-t-il s’affiner ? » vous pourrez répondre avec une certaine confiance : « si vous suivez bien le programme que je vous prescrit, il est fort probable que votre tendon s’affine ».

-       A la question que vous vous posez : « vais-je avec ce programme réduire la néo-vascularisation du tendon de mon patient ? » vous pourrez émettre l’hypothèse que « oui, c’est probable », mais il faudra garder à l’esprit que ça n’est pas corrélé avec l’amélioration fonctionnelle des patients. Une corrélation faible semble exister entre la néo-vascularisation et les symptômes mais cela reste très discuté dans la littérature et ce n’est pas un marqueur d’évolution. Par ailleurs la reproductibilité du doppler n’est pas bonne inter-examinateur. 

Trop long et trop court... La différence de longueur des membres inférieurs. Par Adam Meakins (The Sports Physio)

Adam Meakins / January 11, 2014

J'entends forcément une fois par jour au minimum un médecin, un chirurgien, un thérapeute ou un patient évoquer le problème d'avoir une jambe plus courte, ou plus longue que l'autre, ce qu'on appelle différence de longueur des membres inférieurs (DLMI) ou pour utiliser le terme technique « anisomélie ». J'en entends aussi beaucoup utiliser ce diagnostic pour expliquer des douleurs ou des problèmes de mobilité et justifier leurs approches thérapeutiques !

Cependant, je me questionne sur ce concept, qu'est-ce qu'une différence de longueur des membres inférieurs, comment cela se diagnostique, et surtout je me demande si cela  peut engendrer des problèmes biomécaniques au point de produire des douleurs et une perturbation de la fonction, et donc doit-on réellement corriger ?

Qu'est que la différence de longueur des membres inférieurs (DLMI) ?

Il existe deux classifications de DLMI, la DLMI Fonctionnelle, parfois appelées « DLMI Apparente » et la DLMI Anatomique, ou encore « vraie DLMI ».

La DLMI anatomique, ou vraie DLMI existe en présence d'une vraie différence squelettique dans la forme et la longueur des os des membres inférieurs, habituellement le fémur, le tibia ou la fibula, mais aussi parfois en cas de déformations des os de la cheville et du pied ou bien du bassin. Ces caractéristiques sont subdivisées en deux catégories : celles qui raccourcissent un membre et celles qui en allongent un. Un déficit de croissance congénital, une infection osseuse ou articulaire, une fracture ou une anomalie des cartilages de croissance, entre autres choses, peuvent causer une réduction de la longueur d'un membre inférieur. Les causes d'allongement sont plus rares et sont causées par des maladies comme l'hémihypertrophie.

Les DLMI fonctionnelles ou apparentes ne sont pas dues à une déformation osseuse et les membres inférieurs ont structurellement la même longueur. Mais un autre problème comme une scoliose, une bascule pelvienne ou des « torsions » produisent l'apparence d'un membre plus long ou court que l'autre. D'autres causes possibles de DLMI fonctionnelles peuvent s'appeler pronation « excessive » de la cheville, genu varum ou valgum, ou même être dues à des contractures de tissus mous, ou des cicatrices musculaires, tendineuses ou ligamentaires post-blessure qui affectent la mobilité d'une articulation.

Comment identifier et mesurer la DLMI ?

Il existe beaucoup, beaucoup de méthodes pour mesurer la DLMI, quelques-unes étant plus fiables et valides que d'autres. Le gold standard (étalon or) est radiologique, avec des techniques nommées « scanograms » ou « orthoroentogenograms » (pangonogramme en France). Trois clichés radiographiques sont effectués successivement à la hanche, au genou et à la cheville : les os peuvent alors être mesurés correctement. D'autres techniques comme le scanner et l'IRM s'avèrent utiles (source).

Mais ces moyens ne sont pas disponibles au cabinet du thérapeute, ils sont couteux et infligent des radiations aux patients. Par conséquent, d'autres tests sont nécessaires. La méthode la plus communément utilisée est l'utilisation d'un mètre ruban pour évaluer la distance séparant des repères osseux, le plus souvent entre l'EIAS et la malléole médiale. Mais cette mesure présente plusieurs écueils. En effet, l'identification exacte de la position de l'EIAS s'avère difficile, particulièrement chez certains patients « enrobés ». Et des différences de volumes musculaires peuvent fausser les résultats. Des méthodes alternatives d'évaluation à partir de l'ombilic ou même de l'appendice xiphoïde ont été suggérées. Et certains proposent de décaler le repère distal sous le talon pour inclure une éventuelle influence de la cheville dans la DLMI.

Mais quelles sont la fiabilité et la validité des mesures utilisant un mètre ruban ? Et bien Woodfield retrouva une fiabilité modérée (58%) entre 2 examinateurs pour une précision à 3,2mm (1/8e de pouce), et une fiabilité excellente (92%) pour une précision à environ 1cm (3/8e de pouce).

Jamaluddin trouva également qu'une mesure par mètre ruban entre l'EIAS et la malléole médiale obtenait un accord excellent entre 2 évaluateurs et se montrait fiable à 5mm près lorsqu'on la comparait au gold standard radiologique. Une étude récente (study) confirme ces données. La mesure paraît plutôt bonne !

D'autres tests cliniques couramment utilisés emploient la palpation et l'évaluation du niveau des repères osseux comme l'EIPS, l'EIAS et les crêtes iliaques afin de déterminer si elles sont au même niveau, ou s'il existe une rotation antérieure ou postérieure, parfois appelée torsion. Mais la fiabilité de ces tests pose fortement question (source). Et comme discuté dans un précédent post sur les sacro-iliaques, la morphologie et les variations anatomiques individuelles rendent ces tests totalement inutiles à mon avis. Comment quelqu'un peut-il décider si un repère osseux est plus haut ou plus bas à cause d'un « défaut d'alignement » ou juste d'une variation anatomique normale ? Tout ça me dépasse totalement.

Enfin un autre test clinique est régulièrement employé pour la mesure de la DLMI. Il s'agit d'un test d'observation dans lequel le patient est en décubitus, les jambes jointes, genoux pliés, les orteils au même niveau. Il décolle les hanches plusieurs fois de suite pour tout bien « aligner » et une « bille oculaire » vérifie que la hauteur des sommets des genoux est identique afin de dépister l'existence d'une différence de longueur entre les fémurs. Les jambes sont alors étendues et une fois de plus la « bille oculaire » est utilisée pour évaluer l'alignement des malléoles médiales et déterminer si une différence de longueur des tibias est présente. Mais comme ça n'est qu'un test d'observation, il ne permet d’obtenir qu’une réponse binaire (oui/non) pour la présence d'une DLMI.

Dans quelle mesure les DLMI sont communes ?

La réponse est simple, les DLMI sont communes, très communes, très très communes. En fait environ tout le monde (plus de 95%) a une DLMI à un degré plus ou moins important (source) avec une moyenne pour la plupart qui tourne autour de 5mm, et la jambe gauche étant habituellement la plus courte (source).

La question la plus pertinente à se poser : à quel moment une DLMI devient significative et constitue un facteur potentiel à considérer d'un point de vue douleur et pathologie. Il est très difficile de répondre, et même sans doute impossible.

Quand et pourquoi les DLMI sont la cause de problèmes ?

Il n'est pas vraiment clair à quel moment une DLMI devient significative, mais le consensus général dans la plupart des publications et pour la majorité des cliniciens dit qu'il serait valable de la considérer lorsqu'elle excède 1cm (source). Pourtant d'autres facteurs comme la capacité des individus à compenser grâce à leur bassin et de leur colonne, tout comme leurs autres problèmes associés doivent être pris en compte. Comment est-ce fait ? C'est encore moins clair, et de par mon expérience et mon observation d'autres thérapeutes qui le font, il semble que cela se base sur rien d'autre que sur leur « intuition » !

Les mécanismes décrits pour expliquer pourquoi une DLMI peut engendrer une douleur ou une pathologie sont variés et parfois complexes. Mais pour rester simple, la majorité évoque l'augmentation des forces d'impact au sol, surtout pour le membre plus court, puisqu'il doit se déplacer plus pour atteindre le sol (source). Ces forces excessives doivent se transmettre le long des chaines cinétiques et donc contraindre chaque articulation, muscle et ligament du membre inférieur, du bassin, de la colonne lombaire. En fait, certains accusent la DLMI d'être à l'origine de douleurs ressenties dans la joue, au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire (TMJ). Je trouve qu'ils poussent les limites des éventualités beaucoup trop loin ! Bref, ces forces excessives pourraient causer des pathologies comme l'arthrose, les tendinopathies, etc. Et juste pour renforcer la confusion, d'autres études (studies) montrent une corrélation avec des pathologies du membre inférieur le plus long comme des fractures de fatigue et des fasciites plantaires.

Quoi qu'il en soit, il existe plusieurs articles qui montreraient une corrélation entre la DLMI et les douleurs pour certaines populations dans certaines contrées, par exemple cette (this) large étude de cohorte prospective de plus de 3000 patients montre que ceux avec une DLMI de plus d'1cm pourraient présenter une plus grande prévalence d'arthrose du genou. Mais de l'autre côté, il y a également beaucoup d'articles qui n'ont trouvé aucune corrélation entre la DLMI et des affections musculo-squelettiques comme cet article (paper) sur la douleur latérale de hanche et celui-ci (paper) sur la lombalgie chronique !

Comme pour beaucoup de choses dans ce business, je suis convaincu que si nous y regardions avec suffisamment d'insistance, et que nous creusions suffisamment profond, et soumettions assez de données à des tests statistiques complexes, nous finirions par trouver que la DLMI est corrélée à la plupart des choses, ou inversement à aucune !

A mon humble avis, la DLMI semble juste être un bouc-émissaire simple et pratique à blâmer pour les thérapeutes dans la majorité des cas, sans tenir compte de la capacité remarquable et époustouflante du corps humain à s'adapter à l'asymétrie. Cette capacité est brillamment mise en avant par cette étude (study) qui a induit une DLMI, jusqu'à 3cm, et mesuré la cinématique articulaire et les forces pour ne trouver aucune différence significative entre les 2 membres inférieurs.

Maintenant je vais devenir très cynique (pas de réelle surprise !) et dire que ceux qui se hâtent à diagnostiquer une DLMI ont un intérêt personnel à le faire, habituellement pour vendre un gadget très sophistiqué ou un bidule conçu pour identifier ou corriger votre « bancalité ». Quelques-uns ont simplement mal interprété un article de recherche ou ont peut-être été informé par un gourou charismatique qui présente lui-même un intérêt personnel à trouver désespérément un lien de cause à effet où la DLMI = dysfonction.

Je trouve cette association difficile à comprendre parfois. Après tout, ce n'est pas comme si les gens se lèvent un matin, chutent en sortant de leur lit parce qu'une de leur jambe est devenue plus courte au cours de la nuit. Bien sûr que non ! une DLMI ne survient pas subitement, à moins d'une cause traumatique ou chirurgicale comme après la pose d'une prothèse de hanche. Mais nous parlons alors de conditions bien précises pour lesquelles certains pourront bénéficier d'une correction pour restaurer la biomécanique d'origine. La plupart des DLMI n'apparaissent pas subitement, elles se créent graduellement dans le temps, lentement, et le corps s'ajuste et s'adapte sagement et progressivement. Donc un thérapeute qui accuse une DLMI qui est présente depuis des années, si ce n'est pas depuis la naissance, un mercredi après-midi lorsqu'ils observent une douleur de dos, de genou ou de hanche, à mon avis, est ridicule.

Ce qui est habituellement à blâmer pour la plupart des douleurs est que le corps ne peut s'ajuster et s'adapter à... une soudaine et inattendue augmentation ou diminution de contraintes.

C'est bien ce diagnostic que bon nombre de thérapeutes n'acceptent pas de donner à leur patients, ou bien se sentent mal à l'aise avec cette explication si simple et si terne comme quoi un excès de contraintes est la cause de leur problème. Je pense que beaucoup de thérapeutes se sentent dans l'obligation de justifier et de démontrer leurs capacités et leurs techniques apprises en pointant une subtile anormalité biomécanique comme la DLMI. Ils donnent un diagnostic sympa qui semble scientifique auquel s'accrocher, et ils ont l'impression que le patient est heureux et satisfait d'avoir à faire à un vrai professionnel.

Maintenant, avant que j'aie l'air de critiquer tous les thérapeutes une fois de plus, et d'ignorer ou de jeter aux ordures le concept de DLMI, j'affirme que j'accepte l'idée que la DLMI puisse amplifier et contribuer à certains problèmes de surcharge mécanique, dans certaines conditions, pour certains individus. Je vérifie la présence d'une DLMI dans certains cas. Si je trouve une différence supérieure à 1cm, je vais généralement tenter de la corriger, mais avec simplement une semelle la moins chère possible ou une talonnette basique. Cette intervention restera temporaire afin d'aider la douleur à se calmer en redistribuant des contraintes loin des articulations ou des tissus grincheux. Ensuite je procède au sevrage de la semelle ou de la talonnette dès que je débute la partie la plus importante de la rééducation, à savoir une remise en contrainte contrôlée et progressive de l'articulation ou du tissu pour restaurer sa capacité à supporter le stress et les tensions qu'il n'était pas capable de supporter avant qu'il ait commencé à faire mal.

Donc en résumé la différence de longueur des membres inférieurs nous affecte tous, et je répète souvent l'expression suivante...

« Détecter une asymétrie n'est pas compliqué »               

La différence de longueur des membres inférieurs est une de ces asymétries communes, la trouver est facile, très facile. Mais décider si elle constitue un des facteurs contributifs du problème du patient et s'il est nécessaire de la corriger n'est pas aussi facile. A mon avis, la différence de longueur des membres inférieurs n'est habituellement pas une cause primaire et ne nécessite pas de correction la plupart du temps. Notre corps possède une capacité incroyable à s'adapter et la majorité des patients se sont déjà complètement adaptés à une éventuelle différence de longueur des membres inférieurs. Et s'ils ne l'ont pas encore fait, ils le feront, si on leur donne l'opportunité !

Comme toujours merci de me lire !

Amusez-vous bien à donner des exercices à chacun de vos patients « bancal ».

Adam


Retrouvez le blog d'Adam Meakins : https://thesportsphysio.wordpress.com/

Et suivez le sur Twitter : @AdamMeakins

 Traduit par Guillaume DEVILLE

Le niveau d'activité physique chez le lombalgique chronique : comment les comportements reflètent les croyances (par Kieran O'Sullivan).

Traduction d'un blog de Kieran O'Sullivan pour The British Journal of Sports Medecine (version originale).

Les problèmes d'incapacité secondaire à la lombalgie chronique continuent d'augmenter : la gestion de cette pathologie doit changer de façon significative(1). L'amélioration des résultats de la prise en charge d'autres pathologies chroniques (cardio-vasculaires, cancer) illustre la nécessité de modifier à la fois les (i) croyances et les (ii) comportements. Par exemple, pour réduire la consommation de cigarettes, les professionnels de santé, mais aussi le public, (i) devaient comprendre que fumer est une composante majeure du problème, et (ii) seulement ensuite, les comportements vis à vis du tabac ont pu changer pour répondre à cet état de fait.

 

Bien que nous savons qu'une augmentation de l'activité physique réduit de façon significative le niveau d'incapacité des lombalgiques chroniques, la plupart d'entre-eux restent relativement inactifs(2). Alors que ce « comportement » peut être pointé du doigt, on constate qu'il s'agit d'une stratégie tout à fait en accord avec leurs croyances (inadaptées). Prenons quelques exemples avec des croyances inadaptées rencontrées régulièrement chez les lombalgiques chroniques :

1.   L'idée comme quoi la douleur est toujours l'indicateur d'un dommage tissulaire reste très répandue(3). Elle est pourtant complètement obsolète au regard des connaissances actuelles en neuroscience(4). En effet, fréquemment des personnes pour lesquels la lésion tissulaire est évidente ne rapportent pas de douleur, tandis que d'autres avec des imageries tout à fait « normales » peuvent exprimer des douleurs terribles(5).

 

2.   De nombreuses activités, comme courir(6)  ou se pencher(7, 8), qui ne sont pas dangereuses pour le corps, sont considérées comme dangereuses et causes potentielles « d'usures et de déchirures »(3) .

 

3.   Enfin, l'amélioration des symptômes lombaires est considérée comme liée à l'intervention des mains « magiques » (ou aiguille / scalpel / imagerie) d'un thérapeute ou d'un service de soins plutôt qu'à des facteurs que les personnes peuvent apprendre à contrôler elles-mêmes comme l'activité physique, la gestion du stress, le sommeil et les penséés(9).

 

Lorsque nous considérons simplement ces 3 croyances très répandues, nous comprenons mieux pourquoi les lombalgiques chroniques évitent l'activité physique. Elle est souvent associée (au moins initialement) à des douleurs, ce qu'ils pensent être le témoin d'une augmentation des dégâts tissulaires. De plus, puisque les programmes de santé sous-évaluent le rôle des stratégies d'auto-prise en charge telle que l'activité physique, le faible niveau d'activité n'est pas surprenant.

 

En résumé, pour augmenter le niveau d'activité physique des lombalgiques chroniques, nous devons (i) remodeler leurs croyances et mieux contextualiser ce qui arrive à leur corps (par exemple : la lésion tissulaire n'est pas l'inquiétude la plus importante) ; (ii) éliminer la crainte qu'une activité physique quotidienne soit dangereuse même si le début est difficile, et (iii) autonomiser les patients à reprendre le contrôle grâce à des stratégies d'auto-prise en charge comme l'activité physique.

 

Pour finir, nous pourrions nous inspirer d'autres initiatives de santé publique (comme les zones non-fumeur, la taxation des cigarettes) mais aussi provenant de domaines extérieurs à la santé(10, 11) sur lesquels nous pouvons remodeler ces comportements et faciliter le choix d'une vie plus active(12) (par exemple : pourquoi les escaliers sont généralement plus difficiles à trouver que l’ascenseur dans un hôtel ? Pourquoi il est plus facile de se déplacer en vélo ou à pied dans certaines villes ?).

References:

1.   Deyo, R.A., S.K. Mirza, J.A. Turner, et al., Overtreating chronic back pain: Time to back off? Journal of the American Board of Family Medicine, 2009. 22(1): p. 62-68.

2.   Griffin, D.W., D. Harmon, and N. Kennedy, Do patients with chronic low back pain have an altered level and/or pattern of physical activity compared to healthy individuals? A systematic review of the literature. Physiotherapy, 2012. 98(1): p. 13-23.

3.   Goubert, L., G. Crombez, and I. De Bourdeaudhuij, Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships. Eur J Pain, 2004. 8(4): p. 385-394.

4.   Butler, D.S. and G.L. Moseley, Explain Pain:(Revised and Updated). 2013: Noigroup Publications.

5.   Brinjikji, W., P. Luetmer, B. Comstock, et al., Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 2015: In Press.

6.   Lane, N., J. Oehlert, D. Bloch, et al., The relationship of running to osteoarthritis of the knee and hip and bone mineral density of the lumbar spine: a 9 year longitudinal study. The Journal of Rheumatology, 1998. 25(2): p. 334-341.

7.   Wai, E., D. Roffey, P. Bishop, et al., Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a systematic review. Spine J, 2010. 10(6): p. 554-566.

8.   Wai, E., D. Roffey, P. Bishop, et al., Causal assessment of occupational bending or twisting and low back pain: results of a systematic review. Spine J, 2010. 10(1): p. 76-88.

9.   Verbeek, J., M.-J. Sengers, L. Riemens, et al., Patient expectations of treatment for back pain: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Spine, 2004. 29(20): p. 2309-2318.

10. Heath, C. and D. Heath, Switch: How to change when change is hard. 2010, New York: Broadway Books.

11. Thaler, R.H. and C.R. Sunstein, Nudge. 2008: Yale University Press.

12. Trost, S.G., S.N. Blair, and K.M. Khan, Physical inactivity remains the greatest public health problem of the 21st century: evidence, improved methods and solutions using the ‘7 investments that work’as a framework. Br J Sports Med, 2014. 48(3): p. 169-170.

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Dr Kieran O’Sullivan est enseignant au département des Thérapies Cliniques à l'Université de Limerick, en Irlande. Il a reçu une aide pour la recherche d'1 million d'euros et a publié plus de 50 articles dans des revues avec comité de lecture. Il a été récompensé par le statut de « spécialiste » par la Société Irlandaise des Physiothérapeutes. Il cultive un intérêt particulier dans le management des pathologies musculo-squelettiques chroniques comme la lombalgie.

Traduit par Guillaume DEVILLE

La mise au point de Jeremy Lewis sur la Capsulite

Dans cet article publié en février 2015 dans Manual Therapy, Jeremy Lewis réalise une synthèse sur l’étiologie, le diagnostic et le management des capsulites retractiles ou « syndrome de l’épaule gelée ».

                                                                 Jeremy Lewis

                                                                 Jeremy Lewis

En commençant par une belle rétrospective sur la sémiologie de cette affection, il rappelle que la capsulite rétractile a été décrite pour la première fois en 1896 par un médecin Français, Simon Duplay et portait alors le nom de périarthrite scapulo-humérale, en français dans le texte.

                          http://fr.wikipedia.org/wiki/Simon_Duplay_(chirurgien)

                          http://fr.wikipedia.org/wiki/Simon_Duplay_(chirurgien)

Ensuite, dans les années 1930, Codman a défini le terme d’épaule gelée (Frozen Shoulder). En anglais, l’expression de Frozen Shoulder Contracture Syndrome (FSCS) s’est imposée aujourd’hui.  

Bien que la prévalence dans la population générale reste incertaine, elle semble fluctuer entre 2 et 5 % avec une durée moyenne des symptômes de 30 mois (12 à 42 mois).

Dans les années 1930, Codman décrivait qu’une récupération totale pouvait  être attendue. Cependant près de 50 % des patients ayant reçu un diagnostic de capsulite connaissent  des raideurs ou des douleurs à 7 ans en moyenne après le début des symptômes.

Une autre étude rapporte que 45% des gens qui ont souffert d’épaule gelée ont subit une perte fonctionnelle jusqu’à 4,4 ans en moyenne.

Il n’y a pas de Gold Standard pour diagnostiquer une capsule rétractile. Le diagnostic reste donc basé sur un examen clinique d’exclusion des pathologies graves, une mise en évidence d’une restriction de mobilité active et passive et de radiographies normales à l’exception d’une légère ostéopénie de la tête humérale et éventuellement de tendinopathies calcifiantes.

La littérature décrit classiquement quatre étapes de la pathologie mais Jeremy Lewis préfère les regrouper en deux. La première se traduit par plus de douleur que de raideur et la deuxième par plus de raideur que de douleur.

Dans le premier stade la première chose à faire est d’éduquer les patients et de répondre à leurs questions en accord avec les dernières preuves scientifiques.

Les preuves actuelles suggèrent que la mobilisation de fin d’amplitude de l’articulation à des grades de forces élevés associée aux exercices obtiennent de meilleurs résultats que les ultrasons, les massages et les mobilisations de milieux d’amplitudes.

Les injections de cortisone semblent avoir un effet positif sur la douleur et la fonction à court terme. Les arthro-distensions (hydro-distension), composées d’injection de chlorure de sodium dans l’articulation gléno-humérale ayant pour effet de distendre les capsules, semblent avoir un effet positif avec un NNT* de deux pour diminuer la douleur et de trois pour améliorer la fonction.

La mobilisation forcée sous anesthésie ne semble pas recommandée car elle pourrait entraîner des dommages iatrogènes intra-articulaires de type : hémarthroses, SLAP lésion, agrandissement des fissures du subscapulaire, etc.

Concernant la chirurgie de « libération » (release) capsulaire par arthroscopie, elle ne semble pas supportée par des essais randomisées contrôlées. Les indications reposent sur une opinion  d’experts et des séries de cas.

Les recommandations au Royaume-Uni comprennent un examen clinique, des imageries (Radiographies), de l’éducation, une injection de corticoïdes sous échographie ou une hydro-distension accompagnée de kinésithérapie.

Cliniquement, la kinésithérapie peut inclure de la thérapie tissulaire pour moduler la douleur et améliorer les mouvements  physiologiques.

Il semblerait intéressant de faire une mobilisation antéro-postérieure de l’épaule, le patient pratiquant simultanément une rotation externe avec surpression éventuellement en stabilisant l’omoplate.

Une autre manoeuvre semble intéressante : la mobilisation en glissement inférieur de la gléno-humérale, cette dernière s’effectuant en extension.

Une variété de facilitations neuro-propioceptives (PNF) peuvent améliorer l’efficacité du traitement.

 

*Number Needed to Treat (NNT) ou Nombre de Sujet à Traiter (NST), ce nombre représente le nombre de sujet à traiter pour que le traitement ait une influence significative.