Trop long et trop court... La différence de longueur des membres inférieurs. Par Adam Meakins (The Sports Physio)

Adam Meakins / January 11, 2014

J'entends forcément une fois par jour au minimum un médecin, un chirurgien, un thérapeute ou un patient évoquer le problème d'avoir une jambe plus courte, ou plus longue que l'autre, ce qu'on appelle différence de longueur des membres inférieurs (DLMI) ou pour utiliser le terme technique « anisomélie ». J'en entends aussi beaucoup utiliser ce diagnostic pour expliquer des douleurs ou des problèmes de mobilité et justifier leurs approches thérapeutiques !

Cependant, je me questionne sur ce concept, qu'est-ce qu'une différence de longueur des membres inférieurs, comment cela se diagnostique, et surtout je me demande si cela  peut engendrer des problèmes biomécaniques au point de produire des douleurs et une perturbation de la fonction, et donc doit-on réellement corriger ?

Qu'est que la différence de longueur des membres inférieurs (DLMI) ?

Il existe deux classifications de DLMI, la DLMI Fonctionnelle, parfois appelées « DLMI Apparente » et la DLMI Anatomique, ou encore « vraie DLMI ».

La DLMI anatomique, ou vraie DLMI existe en présence d'une vraie différence squelettique dans la forme et la longueur des os des membres inférieurs, habituellement le fémur, le tibia ou la fibula, mais aussi parfois en cas de déformations des os de la cheville et du pied ou bien du bassin. Ces caractéristiques sont subdivisées en deux catégories : celles qui raccourcissent un membre et celles qui en allongent un. Un déficit de croissance congénital, une infection osseuse ou articulaire, une fracture ou une anomalie des cartilages de croissance, entre autres choses, peuvent causer une réduction de la longueur d'un membre inférieur. Les causes d'allongement sont plus rares et sont causées par des maladies comme l'hémihypertrophie.

Les DLMI fonctionnelles ou apparentes ne sont pas dues à une déformation osseuse et les membres inférieurs ont structurellement la même longueur. Mais un autre problème comme une scoliose, une bascule pelvienne ou des « torsions » produisent l'apparence d'un membre plus long ou court que l'autre. D'autres causes possibles de DLMI fonctionnelles peuvent s'appeler pronation « excessive » de la cheville, genu varum ou valgum, ou même être dues à des contractures de tissus mous, ou des cicatrices musculaires, tendineuses ou ligamentaires post-blessure qui affectent la mobilité d'une articulation.

Comment identifier et mesurer la DLMI ?

Il existe beaucoup, beaucoup de méthodes pour mesurer la DLMI, quelques-unes étant plus fiables et valides que d'autres. Le gold standard (étalon or) est radiologique, avec des techniques nommées « scanograms » ou « orthoroentogenograms » (pangonogramme en France). Trois clichés radiographiques sont effectués successivement à la hanche, au genou et à la cheville : les os peuvent alors être mesurés correctement. D'autres techniques comme le scanner et l'IRM s'avèrent utiles (source).

Mais ces moyens ne sont pas disponibles au cabinet du thérapeute, ils sont couteux et infligent des radiations aux patients. Par conséquent, d'autres tests sont nécessaires. La méthode la plus communément utilisée est l'utilisation d'un mètre ruban pour évaluer la distance séparant des repères osseux, le plus souvent entre l'EIAS et la malléole médiale. Mais cette mesure présente plusieurs écueils. En effet, l'identification exacte de la position de l'EIAS s'avère difficile, particulièrement chez certains patients « enrobés ». Et des différences de volumes musculaires peuvent fausser les résultats. Des méthodes alternatives d'évaluation à partir de l'ombilic ou même de l'appendice xiphoïde ont été suggérées. Et certains proposent de décaler le repère distal sous le talon pour inclure une éventuelle influence de la cheville dans la DLMI.

Mais quelles sont la fiabilité et la validité des mesures utilisant un mètre ruban ? Et bien Woodfield retrouva une fiabilité modérée (58%) entre 2 examinateurs pour une précision à 3,2mm (1/8e de pouce), et une fiabilité excellente (92%) pour une précision à environ 1cm (3/8e de pouce).

Jamaluddin trouva également qu'une mesure par mètre ruban entre l'EIAS et la malléole médiale obtenait un accord excellent entre 2 évaluateurs et se montrait fiable à 5mm près lorsqu'on la comparait au gold standard radiologique. Une étude récente (study) confirme ces données. La mesure paraît plutôt bonne !

D'autres tests cliniques couramment utilisés emploient la palpation et l'évaluation du niveau des repères osseux comme l'EIPS, l'EIAS et les crêtes iliaques afin de déterminer si elles sont au même niveau, ou s'il existe une rotation antérieure ou postérieure, parfois appelée torsion. Mais la fiabilité de ces tests pose fortement question (source). Et comme discuté dans un précédent post sur les sacro-iliaques, la morphologie et les variations anatomiques individuelles rendent ces tests totalement inutiles à mon avis. Comment quelqu'un peut-il décider si un repère osseux est plus haut ou plus bas à cause d'un « défaut d'alignement » ou juste d'une variation anatomique normale ? Tout ça me dépasse totalement.

Enfin un autre test clinique est régulièrement employé pour la mesure de la DLMI. Il s'agit d'un test d'observation dans lequel le patient est en décubitus, les jambes jointes, genoux pliés, les orteils au même niveau. Il décolle les hanches plusieurs fois de suite pour tout bien « aligner » et une « bille oculaire » vérifie que la hauteur des sommets des genoux est identique afin de dépister l'existence d'une différence de longueur entre les fémurs. Les jambes sont alors étendues et une fois de plus la « bille oculaire » est utilisée pour évaluer l'alignement des malléoles médiales et déterminer si une différence de longueur des tibias est présente. Mais comme ça n'est qu'un test d'observation, il ne permet d’obtenir qu’une réponse binaire (oui/non) pour la présence d'une DLMI.

Dans quelle mesure les DLMI sont communes ?

La réponse est simple, les DLMI sont communes, très communes, très très communes. En fait environ tout le monde (plus de 95%) a une DLMI à un degré plus ou moins important (source) avec une moyenne pour la plupart qui tourne autour de 5mm, et la jambe gauche étant habituellement la plus courte (source).

La question la plus pertinente à se poser : à quel moment une DLMI devient significative et constitue un facteur potentiel à considérer d'un point de vue douleur et pathologie. Il est très difficile de répondre, et même sans doute impossible.

Quand et pourquoi les DLMI sont la cause de problèmes ?

Il n'est pas vraiment clair à quel moment une DLMI devient significative, mais le consensus général dans la plupart des publications et pour la majorité des cliniciens dit qu'il serait valable de la considérer lorsqu'elle excède 1cm (source). Pourtant d'autres facteurs comme la capacité des individus à compenser grâce à leur bassin et de leur colonne, tout comme leurs autres problèmes associés doivent être pris en compte. Comment est-ce fait ? C'est encore moins clair, et de par mon expérience et mon observation d'autres thérapeutes qui le font, il semble que cela se base sur rien d'autre que sur leur « intuition » !

Les mécanismes décrits pour expliquer pourquoi une DLMI peut engendrer une douleur ou une pathologie sont variés et parfois complexes. Mais pour rester simple, la majorité évoque l'augmentation des forces d'impact au sol, surtout pour le membre plus court, puisqu'il doit se déplacer plus pour atteindre le sol (source). Ces forces excessives doivent se transmettre le long des chaines cinétiques et donc contraindre chaque articulation, muscle et ligament du membre inférieur, du bassin, de la colonne lombaire. En fait, certains accusent la DLMI d'être à l'origine de douleurs ressenties dans la joue, au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire (TMJ). Je trouve qu'ils poussent les limites des éventualités beaucoup trop loin ! Bref, ces forces excessives pourraient causer des pathologies comme l'arthrose, les tendinopathies, etc. Et juste pour renforcer la confusion, d'autres études (studies) montrent une corrélation avec des pathologies du membre inférieur le plus long comme des fractures de fatigue et des fasciites plantaires.

Quoi qu'il en soit, il existe plusieurs articles qui montreraient une corrélation entre la DLMI et les douleurs pour certaines populations dans certaines contrées, par exemple cette (this) large étude de cohorte prospective de plus de 3000 patients montre que ceux avec une DLMI de plus d'1cm pourraient présenter une plus grande prévalence d'arthrose du genou. Mais de l'autre côté, il y a également beaucoup d'articles qui n'ont trouvé aucune corrélation entre la DLMI et des affections musculo-squelettiques comme cet article (paper) sur la douleur latérale de hanche et celui-ci (paper) sur la lombalgie chronique !

Comme pour beaucoup de choses dans ce business, je suis convaincu que si nous y regardions avec suffisamment d'insistance, et que nous creusions suffisamment profond, et soumettions assez de données à des tests statistiques complexes, nous finirions par trouver que la DLMI est corrélée à la plupart des choses, ou inversement à aucune !

A mon humble avis, la DLMI semble juste être un bouc-émissaire simple et pratique à blâmer pour les thérapeutes dans la majorité des cas, sans tenir compte de la capacité remarquable et époustouflante du corps humain à s'adapter à l'asymétrie. Cette capacité est brillamment mise en avant par cette étude (study) qui a induit une DLMI, jusqu'à 3cm, et mesuré la cinématique articulaire et les forces pour ne trouver aucune différence significative entre les 2 membres inférieurs.

Maintenant je vais devenir très cynique (pas de réelle surprise !) et dire que ceux qui se hâtent à diagnostiquer une DLMI ont un intérêt personnel à le faire, habituellement pour vendre un gadget très sophistiqué ou un bidule conçu pour identifier ou corriger votre « bancalité ». Quelques-uns ont simplement mal interprété un article de recherche ou ont peut-être été informé par un gourou charismatique qui présente lui-même un intérêt personnel à trouver désespérément un lien de cause à effet où la DLMI = dysfonction.

Je trouve cette association difficile à comprendre parfois. Après tout, ce n'est pas comme si les gens se lèvent un matin, chutent en sortant de leur lit parce qu'une de leur jambe est devenue plus courte au cours de la nuit. Bien sûr que non ! une DLMI ne survient pas subitement, à moins d'une cause traumatique ou chirurgicale comme après la pose d'une prothèse de hanche. Mais nous parlons alors de conditions bien précises pour lesquelles certains pourront bénéficier d'une correction pour restaurer la biomécanique d'origine. La plupart des DLMI n'apparaissent pas subitement, elles se créent graduellement dans le temps, lentement, et le corps s'ajuste et s'adapte sagement et progressivement. Donc un thérapeute qui accuse une DLMI qui est présente depuis des années, si ce n'est pas depuis la naissance, un mercredi après-midi lorsqu'ils observent une douleur de dos, de genou ou de hanche, à mon avis, est ridicule.

Ce qui est habituellement à blâmer pour la plupart des douleurs est que le corps ne peut s'ajuster et s'adapter à... une soudaine et inattendue augmentation ou diminution de contraintes.

C'est bien ce diagnostic que bon nombre de thérapeutes n'acceptent pas de donner à leur patients, ou bien se sentent mal à l'aise avec cette explication si simple et si terne comme quoi un excès de contraintes est la cause de leur problème. Je pense que beaucoup de thérapeutes se sentent dans l'obligation de justifier et de démontrer leurs capacités et leurs techniques apprises en pointant une subtile anormalité biomécanique comme la DLMI. Ils donnent un diagnostic sympa qui semble scientifique auquel s'accrocher, et ils ont l'impression que le patient est heureux et satisfait d'avoir à faire à un vrai professionnel.

Maintenant, avant que j'aie l'air de critiquer tous les thérapeutes une fois de plus, et d'ignorer ou de jeter aux ordures le concept de DLMI, j'affirme que j'accepte l'idée que la DLMI puisse amplifier et contribuer à certains problèmes de surcharge mécanique, dans certaines conditions, pour certains individus. Je vérifie la présence d'une DLMI dans certains cas. Si je trouve une différence supérieure à 1cm, je vais généralement tenter de la corriger, mais avec simplement une semelle la moins chère possible ou une talonnette basique. Cette intervention restera temporaire afin d'aider la douleur à se calmer en redistribuant des contraintes loin des articulations ou des tissus grincheux. Ensuite je procède au sevrage de la semelle ou de la talonnette dès que je débute la partie la plus importante de la rééducation, à savoir une remise en contrainte contrôlée et progressive de l'articulation ou du tissu pour restaurer sa capacité à supporter le stress et les tensions qu'il n'était pas capable de supporter avant qu'il ait commencé à faire mal.

Donc en résumé la différence de longueur des membres inférieurs nous affecte tous, et je répète souvent l'expression suivante...

« Détecter une asymétrie n'est pas compliqué »               

La différence de longueur des membres inférieurs est une de ces asymétries communes, la trouver est facile, très facile. Mais décider si elle constitue un des facteurs contributifs du problème du patient et s'il est nécessaire de la corriger n'est pas aussi facile. A mon avis, la différence de longueur des membres inférieurs n'est habituellement pas une cause primaire et ne nécessite pas de correction la plupart du temps. Notre corps possède une capacité incroyable à s'adapter et la majorité des patients se sont déjà complètement adaptés à une éventuelle différence de longueur des membres inférieurs. Et s'ils ne l'ont pas encore fait, ils le feront, si on leur donne l'opportunité !

Comme toujours merci de me lire !

Amusez-vous bien à donner des exercices à chacun de vos patients « bancal ».

Adam


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 Traduit par Guillaume DEVILLE