Les fausses idées habituelles à propos de la lombalgie dans le sport : focus sur les 5 questions fondamentales soulevées par le cas de Tiger Woods.

Les fausses idées habituelles à propos de la lombalgie dans le sport : focus sur les 5 questions fondamentales soulevées par le cas de Tiger Woods.

Le 22 Août 2014 pour le British Journal of Sports Medicine
Par le Docteur Peter O’Sullivan, Université de Curtin, Australie (@PeteOSullivanPT)

L’énorme intérêt médiatique pour l’abandon de Tiger Woods lors d’une compétition à cause d’une douleur lombaire illustre à quel point les méthodes actuelles de management de cette pathologie alimentent les dépenses de santé au lieu de les réduire (Deyo, Mirza et al. 2009). (Retrouvez le podcast traitant de ce sujet sur la page de Kieran O'Sullivan)

L’histoire de Tiger Woods expose les croyances habituelles sur la lombalgie, souvent renforcées par les professionnels de santé, et qui dirigent les gens vers une quête de la « solution magique », du traitement qui va « réparer » leur problème. Même s’il s’agit d’un cas isolé, la situation de Tiger Woods met en exergue le dilemme actuel à propos des mécanismes et du management des lombalgies invalidantes et récurrentes.


Les déclarations de Tiger Woods et les bousculades médiatiques qui en découlent font émerger 5 thèmes de discussion :


«  Tiger a un nerf coincé dans son dos qui est la cause de ses douleurs » Quel est le rôle de l’imagerie dans le diagnostic de la douleur lombaire ?

Généralement, en pratique clinique, la douleur lombaire est considérée d’un point de vue purement médical et l’imagerie radiologique est la base du diagnostic. Même si l’IRM et les autres techniques d’imagerie jouent un rôle important pour identifier une fracture, un cancer ou une compression de la racine nerveuse chez 1-2% des personnes victimes d’une lombalgie, elle révèle aussi au grand jour un bon nombre de découvertes patho-anatomiques qui n’ont aucun lien avec la douleur (O’Sullivan and Lin 2014). La dégénérescence discale, les bombements discaux, les fissures de l’annulus et les protrusions ont une prévalence importante dans la population asymptomatique, ne sont pas fortement prédicteurs d’une future lombalgie, et sont mal corrélés avec les niveaux de douleur et d’incapacité (Deyo 2002, Jarvik JG 2005).

Les effets indésirables de l’IRM précoce pour une lombalgie traduisent le risque d’incapacité iatrogène (causée par le système de santé) si les résultats de cette imagerie ne sont pas expliqués avec précaution et mis en rapport avec la plainte du patient (Webster BS 2010, McCullough, Johnson et al. 2012). Même en présence d’une pathologie spécifique pertinente, il est crucial de considérer tous les domaines bio-psycho-sociaux également pertinents lors de l’examen, du raisonnement clinique et du processus de management (O’Sullivan and Lin 2014).


« Tiger a subi une micro-discectomie pour un nerf qui était coincé depuis plusieurs mois. » Quel est le rôle de la micro-discectomie dans la prise en charge de la lombalgie ?

Dans les cas de protrusion discale, l’histoire naturelle est bonne. Dans la majorité des cas, le patient guérit et la protrusion diminue en taille avec le temps. Les résultats à long terme des interventions chirurgicales ne sont pas différents de ceux des soins courants (Benson, Tavares et al. 2010). Pour ceux qui ne guérissent pas, les niveaux de douleur et d’incapacité ne sont pas prédictibles par la taille de la protrusion et le degrés de compression nerveuse. Cela suggère que d’autres mécanismes de douleur sont impliqués (Benson, Tavares et al. 2010). Le recours à la chirurgie décompressive (micro-discectomie) devrait se limiter aux douleurs radiculaires associées à une perte motrice évolutive (faiblesse dans le membre inférieur) ou à un syndrome de la queue de cheval (O’Sullivan and Lin 2014). La chirurgie pour une radiculopathie a peu de chance d’être utile en l’absence de signes neurologiques car le mécanisme douloureux est alors associé à la présence de médiateurs inflammatoires dans la graisse péri-neurale (Genevay, Finckh et al. 2008) et non à une compression du nerf. La micro-discectomie n’est pas un traitement pour la douleur lombaire.


« Mon sacrum était déplacé et a été remis en place par le kiné. » Quel rôle ont les thérapies manuelles dans le traitement de la lombalgie ?

Les thérapies manuelles n’ont aucun effet préventif, et ne modifient pas l’histoire naturelle de la lombalgie. Elles ont un rôle limité dans le management de la douleur lombaire persistante (Rubinstein, Middelkoop et al. 2009). Les thérapies manuelles passives peuvent apporter un soulagement à court terme. Les croyances comme quoi « votre sacrum ou bassin est déplacé » sont fréquentes chez bon nombre de cliniciens.

Ces croyances peuvent augmenter la peur, l’anxiété et l’hyper-vigilance car le patient pense qu’il a quelque chose qui ne va pas structurellement, sur lequel il n’a aucun contrôle, ce qui aboutit à une dépendance aux thérapies passives pour soulager sa douleur (peut-être bon pour le business, mais pas pour la santé). Ces croyances cliniques sont souvent basées sur des algorithmes hautement complexes associés à l’utilisation de tests cliniques non fiables et d’une pauvre validité (O’Sullivan and Beales 2007). Les « asymétries » apparentes et les signes cliniques associés sont liés à des modifications du contrôle moteur secondaires à la sensibilisation de structures lombo-pelviennes, pas à des os qui sont déplacés (Palsson, Hirata et al. 2014). Par opposition, il existe de fortes preuves comme quoi les mouvements l’articulation sacro-iliaque sont minuscules et négligeables, ils sont à peine mesurables même par les meilleures techniques d’imagerie et encore moins par la palpation (Kibsgård, Røise et al. 2014).


« J’ai besoin de renforcer mon gainage pour rejouer au golf. » Quel est le rôle de l’entrainement à la stabilisation abdominale ?

« Gainer le tronc » est devenu un intérêt majeur de la rééducation des athlètes et des non-athlètes ces dernières années. La croyance comme quoi les muscles stabilisateurs lombaires sont inhibés en présence d’une douleur lombaire, ce qui rend la colonne « instable » et « vulnérable », guide cet intérêt. Pourtant, de plus en plus de preuves nous disent que les lombalgies invalidantes et persistantes sont souvent associées à une co-contraction accrue des muscles du tronc, une activation précoce du muscle transverse de l’abdomen et une incapacité à relâcher les muscles stabilisateurs lombaires comme le multifidus lombaire (Geisser, Haig et al. 2004, Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009, Gubler, Mannion et al. 2010). Cette co-contraction exagérée peut augmenter la raideur rachidienne et modifier les contraintes biomécaniques, ce qui renforce la douleur.

Un bon nombre d’essais contrôlés randomisés de haute qualité ont comparé la stabilisation à des formes variées d’exercices, la thérapie manuelle et à un placebo. Ces études soulignent que cette approche n’est pas supérieure aux autres thérapies actives et seulement légèrement supérieure à un placebo de pauvre qualité, avec des changement minimaux en terme de douleur et de réduction de l’incapacité (Ferreira, Ferreira et al. 2006, Ferreira, Ferreira et al. 2007, Costa, Maher et al. 2009). Des études récentes ont également démontré que les résultats positifs associés à la rééducation par stabilisation sont mieux prédits par la diminution du catastrophisme que par des changements dans le schéma de contraction musculaire (Mannion, Caporaso et al. 2012 ), démontrant que des facteurs non-spécifiques comme l’alliance thérapeutique et la confiance en son thérapeute semblent être les ingrédients actifs du traitement, au lieu du changement musculaire désiré.


Que doivent faire les cliniciens ? Le changement de paradigme nécessaire pour prendre en charge un problème complexe multidimensionnel comme la lombalgie.

Comment fait-on pour s’adapter à ces informations en tant que cliniciens, et patients comme Tiger Woods, lorsque nous devons gérer une lombalgie persistante ou récurrente ? Premièrement, les cliniciens doivent réaliser que la douleur lombaire ne signifie pas que des structures rachidiennes sont endommagées, cela signe qu’elles sont sensibilisées. C’est le travail du clinicien de déterminer quels mécanismes sont à l’origine de ce processus. Tandis que pour quelques athlètes une explication patho-anatomique et biomécanique de la douleur est possible, pour beaucoup d’autres le problème est bien plus complexe. Les preuves s’accumulent pour dire que la lombalgie est associée à une combinaison de facteurs génétiques, patho-anatomiques, physiques, neurophysiologiques, à l’hygiène de vie, à des facteurs cognitifs et psychosociaux. La présence et la prépondérance de chacun de ses facteurs varie pour chaque individu, et conduit à un cercle vicieux de sensibilisation des tissus, de schémas de mouvement anormaux, de détresse et d’incapacité (O’Sullivan 2012, Rabey, Beales et al. 2014).

L’examen d’un athlète nécessite :
Une anamnèse minutieuse
Une compréhension de l’expérience douloureuse en relation avec le niveau d’incapacité et les schémas de provocation
Le niveau et les types de déficits
L’exigence sportive
Les croyances de l’individu et ses attentes
L’hygiène de vie et les éléments psychosociaux anxiogènes

Lorsqu’il examine l’imagerie, le thérapeute doit avant tout garder à l’esprit les données de l’interrogatoire et de l’examen physique. L’examen physique cherche à identifier les structures sensibles et les caractéristiques de la douleur associée. Lorsque la douleur est provoquée mécaniquement, demander au patient de reproduire le mouvement douloureux et observer le schéma parfois spécifique au sport (mouvement de swing dans le golf) ou simplement un mouvement de la vie de tous les jours. Par exemple, observer avec attention si le swing est associé avec une amplitude de flexion ou d’extension lombaire exagérée, couplée à de l’inclinaison et de la rotation, une co-contraction disproportionnée des muscles du tronc, un blocage de la respiration, ou bien une diminution de mouvement dans les hanches ou le thorax par protection, tout ce qui peut augmenter les contraintes sur la colonne lombaire. Une analyse video du swing peut aider (et faciliter l’explication au patient). Si vous identifiez des troubles du contrôle moteur, essayez des stratégies pour améliorer ces troubles et déterminer si la douleur peut-être diminuée, modifiée et contrôlée. Evaluez également le niveau de conditionnement (O’Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O’Sullivan et al. 2013).


Partant de ces éléments, considérez s’il existe des éléments bio-psycho-sociaux qui influencent le problème. Echafaudez un plan de rééducation en accord avec le staff technique (coach, etc.) comportant des objectifs précis.

Pour une prise en charge efficace de la douleur persistante, offrez une compréhension claire des facteurs qui régissent la douleur, développez des stratégies graduelles pour normaliser et optimiser les schémas de mouvement tout en contrôlant la douleur, et associez ces étapes en prescrivant une préparation spécifique au sport du patient et un retour progressif à cette même activité sportive. Adressez les facteurs de stress psycho-sociaux et de mauvaise hygiène de vie fait partie du processus, spécifiquement lorsque des caractéristiques typiques à une origine « centrale » de la douleur dominent le tableau (O’Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O’Sullivan et al. 2013). Les « coups de baguette magique » n’existent pas, donc n’en faites pas la promesse.

Pour adopter cette nouvelle approche, il existe deux conditions :
Un changement de mentalité chez les cliniciens : abandonner les croyances biomédicales surannées et inutiles, et se conformer aux preuves actuelles en modifiant leurs explications pour aider les patients douloureux à comprendre les mécanismes associés à leur problème.
Des compétences nouvelles élargies pour évaluer les multiples dimensions connues pour réguler la douleur, l’incapacité et la détresse. Les compétences d’évaluation doivent être complétées par des interventions innovantes qui mettent en valeur l’auto-traitement et permettent au patient de bouger normalement avec relâchement. Les cliniciens doivent aussi encourageR les patients à adopter une bonne hygiène de vie et une pensée positive à propos du dos (O’Sullivan 2012).
   
Il existe des preuves grandissantes et un élan qui soutiennent ce processus (Hill, Whitehurst et al. 2011, Vibe-Fersum, O’Sullivan et al. 2013) mais de nombreux secteurs de l’industrie de la santé ont un intérêt particulier dans le statut quo. Pour des améliorations substantielles et maintenues (comme pour l’arrêt du tabac), tous les niveaux de la structure socio-écologique doivent contribuer et s’impliquer. Les consommateurs doivent militer pour le changement en exigeant de meilleurs résultats. Un soutient politique et une législation adaptés sont requis pour se prémunir des interventions couteuses et inefficaces (comme la discectomie pour une douleur lombaire). Il est indispensable que de plus en plus de cliniciens et que toutes les personnes impliquées dans l’éducation du patient s’engagent en faveur d’une pratique fondée sur les preuves. Les informations diffusées par les médias à propos du problème de Tiger Woods en 2014 illustrent qu’il reste un long chemin à parcourir.

Ecoutez le Podcast de BJSM : Professor Peter O’Sullivan on Tiger Woods’ back and ‘core strength’

Peter O’Sullivan est Professeur en Kinésithérapie Musculo-squelettique à l’Université de Curtin, Ouest Australie, et un Kinésithérapeute Spécialiste en Musculo-squelettique. Pour plus d’informations : www.pain-ed.com

 References

Benson, R., S. Tavares, S. Robertson, R. Sharp and R. Marshall (2010). “Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up.” Ann R Coll Surg Engl 92: 147–153.

Costa, L., C. Maher, J. Latimer, P. Hodges, R. Herbert, K. Refshauge, J. McAuley and M. Jennings (2009). “Motor Control Exercise for Chronic Low Back Pain: A Randomized Placebo-Controlled Trial.” Physical therapy reviews 89(12): 1275-1286.

Dankaerts, W., P. O’Sullivan, A. Burnett and L. Straker (2009). “Dankaerts W, O’Sullivan P, Burnett A, et al. Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine 34: 1610-1618.

Deyo, R. (2002). “Diagnostic Evalution of LBP. Reaching a Specific Diagnosis Is Often Impossible.” Archives of Internal Medicine 162: 1444-1447.

Deyo, R., S. Mirza and J. Turner (2009). “Over treating chronic back pain: time to back off? .” J Am Board Fam Med 22: 62 – 68.

Ferreira, M., P. Ferreira, J. Latimer, R. Herbert, P. Hodges, M. Jennings, C. Maher and K. Refshauge (2007). “Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial.” Pain 131(1-2): 31-37.

Ferreira, P., M. Ferreira, C. Maher, R. Herbert and K. Refshauge (2006). “Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review.” Aust J Physiother. 52(2): 79-88.

Geisser, M., A. Haig, A. Wallbom and E. Wiggert (2004). “Pain related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain.” Clin J Pain 20: 61 – 69.

Genevay, S., A. Finckh, M. Payer, F. Mezin, E. Tessitore, C. Gabay and P. Guerne (2008). “Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc.” Spine 33 (19): 2041–2046.

Gubler, D., A. Mannion, P. Schenk, M. Gorelick, D. Helbling, H. Gerber, V. Toma and H. Sprott (2010). “Ultrasound tissue Doppler imaging reveals no delay in abdominal muscle feed-forward activity during rapid arm movements in patients with chronic low back pain.” Spine 35: 1506 – 1513.

Hill, J., D. Whitehurst, M. Lewis, S. Bryan, K. Dunn, NE, K. Konstantinou, C. Main, E. Mason, S. Somerville, G. Sowden, K. Vohora and E. Hay (2011). “Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial.” Lancet Oct 29(378): 1560-1571.

Jarvik JG, H. W., Heagerty PJ, Haynor DR, Boyko EJ, Deyo RA. (2005). “Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors.” Spine 30: 1541-1548.

Kibsgård, T., O. Røise, B. Sturesson, S. Röhrl and B. Stuge (2014). “Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain.” Clin Biomech Apr;29(4): 406-411.

Mannion, A., F. Caporaso, N. Pulkovski and H. Sprott (2012 ). “Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function.” Eur Spine J 21: 1301–1310.

McCullough, B., G. Johnson, B. Martin and J. Jarvik (2012). “Lumbar MR imaging and reporting epidemiology: Do epidemiologic data in reports affect clinical management?” Radiology 262: 941-946.

O’Sullivan, P. (2012). “It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain.” British Journal of Sports Medicine 46: 224-227.

O’Sullivan, P. and D. Beales (2007). “Classification of pelvic girdle pain disorders – within a mechanism based bio-psycho-social framework. .” Manual Therapy 12: 86-97.

O’Sullivan, P. and I. Lin (2014). “Acute low back pain: beyond drug therapy.” Pain management Today 1(1): 1-13.

Palsson, T., R. Hirata and T. Graven-Nielsen (2014). “Experimental pelvic pain impairs the performance during the active straight leg raise test and causes excessive muscle stabilization.” The Clinical Journal of Pain in press.

Rabey, M., D. Beales, H. Slater and P. O’Sullivan (2014). “Multidimensional Pain Profiles in Four Cases of Chronic Non-Specific Axial Low Back Pain: An Examination of the Limitations of Contemporary Classification Systems.” Manual Therapy In press.

Rubinstein, S., M. Middelkoop, W. Assendelft, M. d. Boer and M. v. Tulder (2009). “Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain.” The Cochane Library.

Vibe-Fersum, K., P. O’Sullivan, A. Kvale, A. Smith and J. Skouen (2013). “Efficacy of classification based ‘cognitive functional therapy’ in patients with Non Specific Chronic Low Back Pain – A randomized controlled trial.” European Pain Journal 17(6): 916-928.

Webster BS, C. M. (2010). ” Relationship of Early Magnetic Resonance Imaging for Work-Related Acute Low Back Pain With Disability and Medical Utilization Outcomes.” J Occ Environ Med 52: 900 – 907.