La tête dans les épaules

La tête dans les épaules

Baser ses décisions cliniques sur l’evidence-based practice, c’est bien. Que ces décisions cliniques soient bio-psycho-sociales, c’est mieux ! 

Et c’est à des conditions bio, psycho et sociales que s’est intéressée Rachel Chester dans le traitement kinésithérapique des épaules douloureuses [1]. Rachel Chester est professeure à l’Université d’East Anglia et kinésithérapeute spécialisée à l’hôpital universitaire de Norfolk et Norwich. Elle a publié en juillet 2016 dans le British Journal of Sports Medicine (BJSM) les résultats d’un travail remarquable [1], dont elle a conçu le schéma d’étude avec les trois autres auteurs de cet article : Christina Jerosch-Herold, Lee Shepstone et l’incroyable Jeremy Lewis (oui oui, l’un des résidents de l’Agence EBP) ! Plutôt bien épaulée Rachel (#JeanBlaguin) !

Dans l’introduction d’une précédente publication [2], Chester et al. reviennent sur l’importante prévalence des épaules douloureuses dans les troubles musculosquelettiques et le manque de données précises sur le coût de leur traitement. Ils rapportent qu’on ne connait pas non plus le traitement le plus efficace pour cette pathologie, ni les indicateurs permettant de savoir qui répondra favorablement ou non aux traitements kinésithérapiques. Car effectivement, le traitement de première intention est non chirurgical et la plupart du temps kinésithérapique. Nous nous retrouvons donc avec des facteurs pronostiques incertains des résultats kinésithérapiques, ne pouvant rentrer dans la prise de décision clinique. Quels sont ces facteurs cliniques et psychologiques qui sont associés avec de bons ou de mauvais résultats kinésithérapiques ?

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Pour y répondre, Chester et al. [1] ont réalisé une série de cas multicentrique. Et là où c’est swag, c’est qu’on peut dire qu’il y a du monde ! Et heureusement, car lorsqu’on souhaite savoir si un déterminant (= un facteur, mais pas celui à vélo, hein) influe réellement (positivement ou négativement) sur une pathologie, un signe, un pronostic, … Le nombre nécessaire de sujets pour une telle étude dépend directement (mais pas que) du nombre de facteur que l’on veut analyser. Pour les 71 qu’ils ont souhaités étudier, il fallait 780 patients. Pour être large (ça, ça signifie que dans une étude scientifique, on grossit le nombre nécessaire car on s’attend à des perdus de vue, des arrêts, …), ils tablaient sur 1000 personnes. Ils en ont eu 1030 ! Whaouh !

Mais on parle de qui au fait ?

Eh bien de 1030 personnes de plus de 18 ans avec douleurs à l’épaule ou au bras aggravées par les mouvements d’épaule. Par contre, ont été exclus les patients dont la douleur était aggravée à la mobilisation spinale, ou plus à la mobilisation spinale qu’à celle de l’épaule ; et ceux présentant les étiologies suivantes : radiculopathie, post-chirurgie, post-fracture et luxation post-traumatique.

But what happened?

71 facteurs pronostiques ont été recueillis auprès des patients. Ces facteurs ont été sélectionnés à partir d’études précédentes, en analogie à d’autres pathologies musculosquelettiques et à partir d’avis de cliniciens et de patients. Avant le début de leur prise en charge kinésithérapique, plusieurs données ont été récoltées : histoire de la maladie, résultats de l’examen clinique et de deux auto-questionnaires (SPADI et QuickDASH). A la fin de la prise en charge, des détails sur celle-ci ont été récupérés (à l’aide d’un cahier que doit remplir le patient), ainsi que les autres formes de traitement réalisé. Le SPADI (Shoulder Pain and Disability Index, auto-questionnaire sur la douleur et les limitations d’activités) et le QuickDASH (Quick Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire, auto-questionnaire sur les limitations d’activités et les restrictions de participation) ont été remplis également à 6 semaines et 6 mois après le début de la prise en charge kinésithérapique. 

And so?

Après avoir utilisé des outils statistiques avec des noms composés de mots qu’on utilise (presque) jamais en soirée jazzy au Caveau des Oubliettes un jeudi soir, les résultats tombent. Suspense. Encore un peu de suspense. Le rideau n’est toujours pas levé. Pourtant, il ondule, ça doit s’activer derrière… On éteint les lumières, le long tissu rouge s’élève ! Eh bien, sur les 1030 patients initiaux, 772 ont retourné les deux auto-questionnaires à 6 semaines et 6 mois (mais c’est super cool, à 8 près on est à 780 ! :-D), 68 ne les ont retournés qu’à 6 semaines, 39 seulement à 6 mois (151 ne les ont pas retournés). Ces 772, comparés aux 258 (68+39+151) non-répondants entièrement, étaient plus vieux, avaient un plus grand sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur, étaient deux fois plus susceptibles de faire des activités de loisirs, étaient trois fois plus susceptibles d’avoir complété entièrement leur prise en charge kinésithérapique et étaient moins susceptibles d’avoir posé des lapins à leur thérapeute. 

On y va ? Yep !

A 6 semaines et à 6 mois, de meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à:

-       Une douleur et une incapacité plus faibles mesurées par ces deux auto-questionnaires,

-       L’attente d’une récupération complète par le patient à propos de son traitement kinésithérapique, en comparaison à s’attendre à une légère récupération,

-       Un meilleur sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur,

-       Travailler ou être étudiant, en comparaison à ne pas l’être,

-       Une sévérité faible de la douleur au repos.

 

A 6 semaines seulement :

-       De meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à :

o   Absence de douleur au quadrant supérieur controlatéral (en comparaison de la présence de douleur),

o   Pas d’antécédent d’opération majeure d’épaule (en comparaison avec leur présence).

-       De meilleurs résultats au SPADI seulement étaient associés à :

o   L’attente d’une récupération complète par le patient à propos de son traitement kinésithérapique, en comparaison à s’attendre à aucun changement,

o   Augmentation de l’amplitude active de l’abduction.

-       De meilleurs résultats au QuickDASH seulement étaient associés :

o   Etre un homme (comparé à être une femme).

 

A 6 mois seulement :

-       De meilleurs résultats au SPADI et au QuickDASH étaient associés à :

o   Une durée plus courte des symptômes,

o   Pas d’autres problèmes de santé associés (en comparaison à un, et particulièrement à 2 ou plus),

o   Réduction de la douleur ou augmentation de l’amplitude d’élévation lors d’une facilitation manuelle du mouvement scapulaire lors de l’élévation.

-       De meilleurs résultats au SPADI seulement étaient associés à :

o   L’exercice hebdomadaire le plus intense classifié comme modéré (comparé à aucun),

o   Diminution de la différence d’amplitude entre l’abduction passive et active d’épaule.

-       De meilleurs résultats au QuickDASH seulement étaient associés à :

o   Seulement une épaule affectée (en comparaison aux deux).

 

 Et en pratique ?

Une plus grande attente de récupération du patient via la kinésithérapie, un sentiment plus fort d’efficacité personnelle concernant la douleur et des patients actifs (travail, loisirs, étudiant, …) sont associés à de meilleurs résultats. Ceux de l’examen clinique évoquant un diagnostic structurel n’étaient pas associés de manière cohérente avec les résultats. Les prédictions kinésithérapiques concernant la façon dont un patient va répondre au traitement ne peuvent être invoquées, une approche plus formalisée est nécessaire. Les informations psychosociales, en complément de celles biomédicales, doivent être formellement évaluées et intégrées à la prise de décision à propos des différentes options possibles.

De fait, les médecins qui adressent les patients aux kinésithérapeutes devraient renforcer l’attente positive de récupération due au traitement kinésithérapique. Les facteurs psychologiques, comme cette attente et le sentiment d’efficacité personnelle concernant la douleur, devraient être évalués formellement en utilisant des outils de mesures standardisés. Les patients avec des douleurs au repos et/ou des douleurs provenant d’autres comorbidités pourraient être guidés vers un accompagnement antalgique médical approprié ou d’autres traitements antalgiques avant, ou en parallèle, à la prise en charge kinésithérapique. Enfin, une approche multidisciplinaire devrait être considérée et proposée aux patients présentant des réponses psychologiques plus « extrêmes » associées à :

-       Des résultats moins bons,

-       Une douleur au repos de l’épaule ne répondant pas à la médication prescrite par le médecin,

-       Un statut sans-emploi (ou non étudiant) alors qu’ils ont l’âge de l’être.

 

 

 

[1]. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2016 Jul 21.

 

[2]. Chester R, Shepstone L, Daniell H, Sweeting D, Lewis J, Jerosch-Herold C. Predicting response to physiotherapy treatment for musculoskeletal shoulder pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jul 8;14:203.

 

 

Adrien Pallot