L'effet Nocebo en médecine

L'effet Nocebo

Auteur : Théo Chaumeil

C’est la rentrée, vous avez pris de belles vacances (qui semblent déjà loin) et vous êtes d’attaque pour repartir sur les chapeaux de roues en ce début octobre.

Vous avez dû le voir, l’Agence EBP propose de nouveaux cours, notamment celui sur l’Entretien Motivationnel (LIEN). Ça tombe très bien, c’est justement d’un sujet similaire dont on va parler avec l’étude d’aujourd’hui ! (cette étude a déjà presque 10 ans mais est toujours autant d’actualité).

Le titre traduit de l’article narratif que l’on va étudier ensemble est le suivant : Le phénomène du nocebo en médecine : son application en pratique médicale quotidienne.

Oui vous avez bien lu « l’effet nocebo »… Qui est le contraire de « l’effet placebo » !

L’auteur, Winfried Häuser est un médecin généraliste allemand et professeur associé en médecine psychosomatique à la Technical University Munich.

Alors pour commencer : Qu’est-ce que l’effet placebo et par opposition l’effet nocebo ?

Les effets de n’importe quelle thérapeutique administrée à un patient se divisent en deux types d’effets :

-        Les effets dits spécifiques, qui sont inhérents au traitement (l’acide acétylsalycilique contenu dans un aspirine)

-        Les effets dits non-spécifiques qui correspondent aux caractéristiques de l’intervention (le traitement est prescrit par un médecin qui vous inspire confiance, vous en avez déjà pris auparavant et ce traitement vous avait soulagé, la durée normale de la maladie, etc.).

Attention si vous comptez lire cet article en travers : c’est le moment le plus important !

TOUTES les thérapeutiques (un médicament, une intervention chirurgicale, un soin de kinésithérapie, etc.) fonctionnent grâce à une part d’effets spécifiques et d’effets non-spécifiques.

Et parmi les effets non-spécifiques on retrouve l’effet placebo et l’effet nocebo (il y a d’autres facteurs non-spécifiques que l’on n’abordera pas dans l’article comme l’histoire naturelle de la maladie, la régression à la moyenne, etc.). [1]

Pour simplifier les choses, lorsque la part des effets non-spécifiques est favorable à l’amélioration du patient on le nomme effet placebo, quand elle est défavorable on l’appelle effet nocebo.

Le terme « effet nocebo » évoque donc des effets négatifs provoqués chez le patient suite à l’administration d’un médicament, d’une suggestion ou encore d’une attente négative (chez le patient ou le thérapeute).

On sait aujourd’hui que les effets placebo et nocebo agissent principalement grâce à deux mécanismes psychologiques distincts [2] :

-        Le conditionnement classique ou encore appelé conditionnement Pavlovien

-        Les attentes engendrées par les multiples informations reçues par le patient

Un exemple de l’effet d’attentes négatives peut être illustré par l’expérience suivante. [3]

Cinquante patients souffrant d’une douleur de dos chronique sont divisés de manière aléatoire en deux groupes distincts. On leur demande de réaliser un test de flexion de jambe (faire des squats pendant un temps donné).

Avant de commencer le test, le premier groupe reçoit l’information suivante : « Le test de flexion de jambe peut augmenter la douleur ». Alors qu’on explique au deuxième groupe que le test de flexion de jambe n’a aucun effet sur la douleur.

Devinez quoi ? Le groupe auquel on a fait une suggestion négative (et qui avait donc une attente négative par rapport au test) a ressenti de plus grande douleur (intensité de la douleur 48,1 (SD 23,7) versus 30,2 (SD 19,6) par rapport au groupe avec l’information neutre. Le premier groupe a aussi réalisé moins de flexions de jambe.

Les attentes négatives des participants du premier groupe ont engendré un effet nocebo.

Au niveau neurobiologique, nous savons actuellement que les effets analgésiants de l’effet placebo sont principalement dus à l’action de la dopamine et du système opioïde endogène.

L’effet nocebo est par ailleurs expliqué par une neurohormone (secrétée par le duodénum) appelée cholécystokininine (CCK) ayant un rôle important dans le ressenti douloureux.

L’auteur soutient donc que la communication verbale et non-verbale des soignants peut contenir de nombreuses suggestions négatives (émises de manière involontaire) qui sont susceptibles de déclencher des effets nocebo chez les patients.

Les patients sont d’ailleurs d’autant plus facilement suggestibles et affectés par ces suggestions négatives lorsque le contexte est perçu comme menaçant comme dans le cadre d’une maladie grave, d’une intervention chirurgicale importante ou encore d’un accident. [4]

Une étude réalisée chez des femmes en train d’accoucher illustre ce propos. Avant de réaliser chez elles une péridurales on leur administre un anesthésique locale au moyen d’une seringue.

Juste avant de réaliser l’injection de l’anesthésique, l’information suivante est donnée aux femmes du premier groupe : « Nous allons vous administrer un anesthésique local qui va endormir la zone et vous serez donc confortable pour le reste de la procédure».

À l’autre groupe on fait la suggestion suivante : « Vous allez sentir comme une grosse piqûre d’abeille, cela correspond à la pire partie de la procédure».

Vous le devinez sans doute, le deuxième groupe de femmes a eu davantage de douleur que le premier. [5]

L’auteur donne plusieurs exemples de suggestions négatives employées de manière non-intentionnelles dans la pratique clinique quotidienne.

Il les classe de la manière suivante :

-        Suggestion incertaine :

« Ce médicament peut peut-être vous aider »

« Nous allons essayer avec ce médicament »

« Essayez de prendre vos médicaments régulièrement »

 

-        Jargon :

« Nous allons vous brancher » (connexion au moniteur)

« Nous allons vous découper en une multitude de tranches » (examen de tomographie)

« Nous allons vous mettre un nez artificiel » (apposition d’un masque à oxygène)

«Nous recherchons des métastases : le résultat est négatif »

 

-        Ambigüité :

« Nous en avons terminé avec vous » (préparation d’une chirurgie)

« Nous allons vous endormir maintenant, tout sera bientôt terminé » (lors de l’induction de l’anesthésie générale)

 

-        Se focaliser sur le négatif

« Vous êtes un patient à haut risque »

« Ça fait toujours très mal »

« Vous devez absolument éviter de porter des objets lourds si vous ne voulez pas terminer en chaise roulante »

« Votre canal lombaire est très étroit : la moelle épinière est comprimée »

 

-        Tournure de phrase négative et triviale

« Vous n’avez pas besoin d’être stressé ou anxieux »

« Ça va juste saigner un peu »             

Ces différents exemples nous amènent à réfléchir sur le contenu des échanges que l’on peut avoir avec les patients.

Prendre un peu de recul sur la manière dont nous communiquons avec les patients est essentiel.

La dernière partie de l’article se focalise sur l’induction de l’effet nocebo après l’administration de médicament.

Elle intéresse un peu moins notre pratique quotidienne de la kinésithérapie. Pour autant, certains aspects de l’article restent valables dans notre contexte de soin.

Lors de la prescription de médicaments, l’éthique enjoint le prescripteur à énoncer les possibles effets secondaires et indésirables du traitement. Pour autant, les résultats de cet article nous montrent que cette démarche peut potentiellement générer un effet nocebo chez le patient et le prescripteur se retrouve dans une impasse.

Le prescripteur doit-il préférer agir de manière morale en détaillant les effets secondaires du médicament ou doit-il les taire pour ne pas déclencher d’effet nocebo ?

La conclusion de l’auteur se base sur deux notions clés : Axer l’information sur la tolérance au traitement et autoriser la « non-information » (après en avoir discuté avec le patient).

1)     Axer l’information sur la tolérance au traitement

L’obligation morale de la pratique de la médecine requiert du médecin d’expliquer tous les tenants et aboutissants de la thérapeutique choisie. Pour autant, ce dernier peut choisir de se focaliser sur la tolérance au traitement plutôt que l’inverse (c’est-à-dire sur-utiliser des informations positives plutôt que négatives).

Un exemple ?

·       Formulation négative (effet nocebo potentiel) = « 5% des patients souffrent de maux de tête avec la prise de ce médicament »

 

·       Formulation positive (effet placebo potentiel) = « La grande majorité des patients tolère très bien ce traitement »

 

 

2)     Autoriser la « non-information »

Il est OBLIGATOIRE d’avertir le patient des effets secondaires graves ou encore irréversibles. Cette question ne fait pas débat.

Le cœur de la réflexion se trouve plutôt dans les effets secondaires mineurs et indésirables.

Concernant ces derniers, l’auteur propose de demander au patient s’il préfère ne pas connaître la liste des effets indésirables du médicament prescrit.

Il propose de présenter les choses au patient de la manière suivante :

« Une faible proportion des patients qui suivent ce traitement expérimentent certains effets secondaires ressentis comme indésirables mais qui ne mettent pas en danger leur vie et n’engendrent pas de déficiences. En accord avec les connaissances scientifiques actuelles, nous savons que les patients auxquels sont décrit les effets indésirables du traitement sont plus facilement susceptibles de les ressentir en comparaison aux patients auxquels on ne dit rien. Avec ces informations, souhaitez-vous connaître les effets secondaires de votre traitement ? »

Il est alors possible au patient de faire un choix éclairé. Chaque patient peut ainsi choisir de recevoir une information sur des effets secondaires spécifiques qu’il souhaiterait connaître ou encore de ne pas être mis au courant.

Même si ces informations s’appliquent plus spécifiquement à la prescription d’un médicament, il est aisé de transposer ces conclusions aux interventions de kinésithérapie : éducation thérapeutique, exercices, mobilisation, massage, etc.

 

La conclusion du lundi :

Tournez sept fois votre langue dans votre bouche avant de parler, et lorsque vous parlez, focalisez-vous sur les tournures de phrases positives.

Il serait amusant que demain, après avoir échangé quelques mots avec votre premier patient, vous preniez un instant d’introspection pour vous poser la question suivante « ce que je viens de dire est plutôt susceptible d’optimiser l’effet placebo ou bien de déclencher un effet nocebo ? »

 

Un prochain article sur l’effet placebo et comment l’optimiser sera à venir si vous êtes sages ;)

 

Article source :

Miller FG, Kaptchuk TJ. The power of context: reconceptualizing the placebo effect. Journal of the Royal Society of Medicine. 2008;101(5):222-225.

Références :

1)     Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ. 1995 Aug 26;311(7004):551-3.

2)     Enck P, Benedetti F, Schedlowski M: New insights into the placebo and nocebo responses. Neuron 2008; 59: 195–206.

3)     Pfingsten M, Leibing E, Harter W, et al.: Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Pain Med 2001; 2: 259–66

4)     Varga K. Suggestive techniques connected to medical interventions. Interventional Medicine & Applied Science. 2013;5(3):95-100.

5)     Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC, Camann WR: Nocebo-induced hyperalgesia during local anesthetic injection. Anesth Analg 2010; 110: 868–70