Évaluation clinique biopsychosociale en kinésithérapie des patients souffrants de douleur chronique

Évaluation clinique biopsychosociale en kinésithérapie des patients souffrants de douleur chronique :
La première étape de l’éducation des neurosciences de la douleur

Si vous avez assisté au cours de Mike Stewart, de Greg Lehman, de Mary O’Keeffe à l’Agence EBP ou que vous vous tenez à jour en lisant quelques articles entre deux patients (vous aussi vous avez des lapins ?), le terme d’éducation thérapeutique à la douleur vous est forcément connu (Pain Neuroscience Education pour les plus anglophones d’entre vous).

Savoir expliquer le fonctionnement de la douleur au patient, ses mécanismes physiologiques ainsi que les neurosciences rattachées à la douleur sont des compétences clés à maîtriser lors de la prise en charge de patients souffrants de douleur chronique.

Les auteurs du papier présenté aujourd’hui considèrent l’éducation thérapeutique à la douleur comme un traitement de kinésithérapie à part entière dans le processus de soin.

Pour autant, avant de commencer à asséner à votre patient une multitude d’informations sur la douleur, il est généralement recommandé de réaliser une évaluation biopsychosociale du patient afin de pouvoir proposer par la suite les meilleures informations possibles au patient (Ah bon ? Il ne suffit pas de lire à haute voix les pages 12, 24 et 32 de la dernière version de « Explain Pain Supercharged » au patient ? Avec votre plus bel accent anglais bien sûr…).

Les auteurs de l’article ont donc décidé de proposer un guide d’évaluation clinique permettant de mieux comprendre les différents aspects biopsychosociaux à prendre en compte lors de la prise en charge d’une personne souffrant de douleur chronique.

Le modèle se structure comme suit :

-        Douleur

-        Facteurs somatiques et médicaux

-        Facteurs cognitifs et perceptions

-        Facteurs émotionnels

-        Facteurs comportementaux

-        Facteurs sociaux

-        Motivation

Douleur :

Dans ce premier item, l’accent est mis sur la nécessité de différencier les trois grands types de douleur : la douleur par excès de nociception, la douleur neuropathique et la douleur par sensibilisation centrale.

Quoi ?! Vous ne voyez pas la différence ? Petit cours express de rattrapage :

-        La douleur par excès de nociception est due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques appelés « nocicepteurs ».

-        La douleur neuropathique correspond à une douleur qui est en lien direct avec une lésion ou une pathologie affectant le tissu nerveux.

-        La douleur par sensibilisation centrale correspond quant à elle à une hypersensibilité du Système Nerveux Central (SNC). Il s’agit d’une amplification du signal et éventuellement de la douleur sans qu’il y ait forcément de source de nociception (On ne le répétera jamais assez : la douleur et la nociception sont deux choses différentes !).


Les auteurs expliquent d’ailleurs qu’il est possible d’évaluer la sensibilisation centrale grâce à l’échelle nommée le CSI : Central Sensitization Inventory (Cette échelle a été traduite en français).

Vous pouvez aussi vous aider du tableau fournit dans l’article et traduit (par ici) afin de mieux différencier ces trois grands types de douleur. Les auteurs recommandent aussi d’utiliser l’algorithme élaboré par Nijs et al. [1] :

 Les facteurs somatiques et médicaux :

Ces facteurs correspondent à tous les éléments qui peuvent être retrouvés chez le patient à l’interrogatoire et à l’examen clinique : la non-utilisation d’une partie de son corps (ou la diminution de son utilisation), un changement de stratégie de gestuelle, la modification du tonus lors du mouvement ou encore la prise de médicaments.

Concernant la prise de médicaments, les auteurs recommandent aux kinésithérapeutes de prendre en compte ce genre de données afin de pouvoir donner une information adéquate au patient concernant le fonctionnement du médicament sur la douleur. Sans pour autant se substituer au médecin qui reste, bien entendu, le prescripteur.

Les auteurs expliquent aussi que dans le cadre de patients souffrants de douleur par sensibilisation centrale, les résultats des tests cliniques comme le Straight Leg Raise ou encore les tests neurodynamiques du membre supérieur peuvent être faussés du fait de l’augmentation de la sensibilité du patient. À interpréter avec précaution donc !

Lors de l’évaluation des facteurs somatiques, l’intérêt est de pouvoir observer la qualité du mouvement du patient, les gestes qui déclenchent la douleur ainsi que les différentes peurs et appréhensions à réaliser certains gestes.

Observer un patient retenir sa respiration lors d’un mouvement, détecter une augmentation du tonus musculaire avant le mouvement ou encore des signes de peur verbaux ou non-verbaux sont des indices importants à observer lors de l’examen clinique.

Facteurs cognitifs et perceptions :

Il est assez largement établi que les cognitions et les perceptions du patient douloureux correspondent à des facteurs importants qui peuvent contribuer à la douleur par sensibilisation centrale.

Il est donc primordial de pouvoir évaluer les attentes du patient concernant les soins qu’il va recevoir, de savoir comment le patient envisage le pronostic et l’évolution de sa douleur ou encore d’identifier quelles sont les représentations émotionnelles du patient envers la douleur.

Pour ce faire, il peut être utile d’utiliser certains questionnaires (sans pour autant surcharger le patient de différents questionnaires au risque qu’il ait l’impression de passer un examen scolaire).

-        Concernant la perception de la douleur les auteurs recommandent d’utiliser le Brief Ilness Perception Questionnaire (Brief IPQ). Ce questionnaire permet notamment d’évaluer comment le patient perçoit la douleur, les attentes de soin du patient, les craintes du patient, etc.

-        Concernant le catastrophisme en relation avec la douleur, l’utilisation de l’échelle nommée Pain Catastrophizing Scale (PCS) permet d’évaluer le degré de catastrophisme du patient. Il est également important d’expliquer au patient que le catastrophisme augmente la perception de la douleur.

Facteurs émotionnels :

Les facteurs émotionnels font référence à toutes les cognitions et perceptions incluant l’anxiété, la colère, les pensées dépressives ainsi que les stress post traumatique.

                  Les auteurs recommandent aux kinésithérapeutes d’expliquer le rôle spécifique des facteurs émotionnels dans le déclenchement de la douleur notamment la peur de réaliser certains mouvements, les comportements d’évitement, les événements psychologiquement traumatisants ainsi que les problématiques vécues au travail, dans le cadre familiale, financier ou même social.

Différents questionnaires sont recommandés par les auteurs pour évaluer ces facteurs émotionnels :

-        Concernant l’anxiété, l’utilisation du State-Trait Anxiety Inventory (STAI) est recommandée par les auteurs.

-        Afin d’évaluer la peur du mouvement (kinésiophobie), l’échelle du Tampa-Scale of Kinesiophobia (TSK) est appropriée.

-        Les auteurs recommandent d’évaluer la colère et le sentiment d’injustice ressenti par le patient grâce a l’échèle suivante : Injustice Experience Questionnaire (IEQ).

-        Les pensées dépressives peuvent être évaluées à l’aide du Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Il est recommandé de faire remplir le PHQ-9 concernant les patients qui obtiennent 2 points ou plus sur l’échelle du PHQ-2. Il est également conseillé par les auteurs d’expliquer aux patients que la dépression est aussi bien une conséquence qu’une cause de la douleur chronique.

-        Concernant le stress, il est utile d’identifier les patients souffrant d’un syndrome de stress post traumatique ainsi que le stress en général (en relation avec le travail, les relations sociales, les finances, l’état de santé, etc.) L’influence du stress sur la neuromatrice de la douleur et l’inhibition descendante devrait être abordée au cours de l’éducation thérapeutique à la douleur.

 

Facteurs comportementaux :

                              L’ensemble des facteurs cognitifs et émotionnels cités précédemment peuvent parfois mener à des comportements inappropriés chez les patients souffrant de douleur chronique.

Les auteurs proposent 3 sous-groupes de patients :

-        Les patients qui possèdent des comportements appropriés (l’expérience de la douleur entraîne aucune ou peu de peur, ils s’y confrontent et récupèrent).

-        Les patients qui mettent en place des stratégies d’évitement.

-        Les patients qui persistent dans les comportements qui génèrent de la douleur jusqu’à ce qu’ils aient terminé l’activité même si cette dernière est perçue comme trop difficile.

                              Dans la pratique clinique, la majorité des patients évalués possèdent des schémas de comportement mixtes : ils évitent certaines activités ou mouvements et persistent au contraire dans d’autres.

                              Il est donc important d’explorer quelles sont les activités qui sont évitées et celles qui persistent au détriment du patient. Les questions posées sont celles qui consistent à repérer quand et pourquoi ils évitent ou persistent dans une activité.

                              Afin de mieux comprendre ce genre de comportements, les auteurs proposent de se référer au Common Sense Model of Self-Regulation (CSMS) [2]. Le modèle explique comment les perceptions, l’expérience du patient ou encore l’impact d’avoir un trouble peuvent influencer l’interprétation du patient et sa réaction.

                              Prenons l’exemple simple d’un patient qui ressent de la douleur en bas du dos lors d’une flexion vers l’avant. La douleur l’amène à percevoir ce mouvement comme une menace et les perceptions et émotions associées peuvent modifier son comportement ainsi que sa gestuelle lorsqu’il se penche de nouveau vers l’avant.

Et comment parler de comportement sans parler de conditionnement classique ! (vous savez le fameux chien de Pavlov…). En effet, un patient qui travaille dans un bureau dans des conditions difficiles et stressantes pendant de longues périodes en même temps qu’il ressent de la douleur peut très bien associer le bureau à la douleur.

Le stimulus neutre qu’était le bureau est associé à la présence de douleur et peut devenir en lui-même un déclencheur de douleur.

Moseley et Vlayen [3] émettent d’ailleurs l’hypothèse (The Imprecision Hypothesis) que le conditionnement classique pourrait éventuellement être à l’origine de douleur et ce suite à des messages non-nociceptifs.

D’autres modèles de conditionnement sont aussi explorés comme le conditionnement opérant de Skinner. Il désigne un changement de comportement suite à l’utilisation d’un stimulus de renforcement (positif ou négatif) délivré après l’obtention d’une réponse désirée.

Vous vous êtes perdus en route ? Rien de mieux qu’un exemple simple pour illustrer cela :

Un patient vient vous consulter pour une douleur, il réalise avec vous un exercice thérapeutique qui améliore ses douleurs. Il répète l’exercice plusieurs fois au cours de la semaine suivante et améliore encore plus ses sensations. L’exercice (le stimulus) est devenu un renforcement positif qui favorise la diminution de sa douleur. Le patient va donc être encouragé à refaire l’exercice.

Un autre exemple de renforcement pourrait être le suivant : une attention supplémentaire est donnée au patient par ses proches lorsque ce dernier se plaint de la douleur. Ce « renforcement » social va potentiellement encourager le comportement douloureux dans le futur.

Il est donc important d’identifier les potentiels « renforcements » positifs et négatifs présents dans l’environnement du patient.

Facteurs sociaux :

Les facteurs sociaux peuvent être divisés en plusieurs catégories : l’environnement familial, l’environnement social, le travail, les relations de couple, les traitements antérieurs ou suivis en parallèle.

Il est important de pouvoir identifier les composants des différents facteurs sociaux qui aident et soutiennent le patient ainsi que ceux qui le desservent.

Les traitements antérieurs ou suivis en parallèle devraient être abordés. En effet, l’attitude et les croyances des autres professionnels de santé sont intéressantes à connaître car elles peuvent jouer un rôle dans l’actuel comportement du patient (les auteurs donnent l’exemple d’un kinésithérapeute au cours d’un traitement antérieur qui aurait dit au patient que sa vertèbre était « déplacée »…).

Les auteurs signalent aussi l’existence de résultats d’études non-publiées pour le moment qui indiqueraient que l’éducation thérapeutique à la douleur (comprenez Pain Neuroscience Education) pourrait améliorer le sentiment de soutien social, notamment lorsque le kinésithérapeute demande au patient d’impliquer son partenaire, ses enfants ou un ami proche dans le soin en l’accompagnant au cours d’une séance par exemple.

Si cela ne peut être réalisé, il peut être approprié de leur demander de lire des documents expliquant la sensibilisation centrale comme par exemple le livre  Explain Pain de Lorimer Moseley.

Motivation :

Pouvoir déterminer le niveau de motivation du patient est primordial pour l’évolution du traitement.

Il est crucial de connaître les perceptions du patient envers la douleur qu’il ressent, les causes qu’il lui attribue ainsi que ses attentes envers le traitement afin de les modifier si besoin au cours de la prise en charge.

Ces modifications sont parfois difficiles à réaliser pour le patient car elles nécessitent des changements cognitifs complexes. Ces changements dépendent en partie de la « flexibilité psychologique » du patient.

Les auteurs citent ainsi le questionnaire suivant : le 16-item Psychology Inflexibility in Pain Scale (PIPS). Ce questionnaire permet d’évaluer la fusion cognitive chez les patients. Ce concept caractérise la tendance d’une personne à considérer ses pensées comme le reflet de la réalité. Un exemple ? Un patient qui vous dirait « je suis ma douleur ».

Le questionnaire permet donc de connaître le degré de fusion cognitive du patient et de son inflexibilité psychologique.

Mais à quoi cela peut-il servir ? Et bien certains chercheurs [4] ont montré que les patients souffrant de douleur chronique qui possédaient des scores élevés sur l’échelle du PIPS étaient non-répondeurs aux thérapies de type ACT (Les thérapies d’Acceptation et d’Engagement).

Ces résultats peuvent guider notre pratique. En effet, imaginez un patient qui vient vous voir et qui possède un score élevé sur l’échelle du PIPS. Grâce à ce que vous savez maintenant, vous pouvez décider de focaliser les séances sur le changement de cognitions et de perceptions du patient envers la douleur avant de commencer le programme de rééducation à proprement parlé.

Le score PIPS pourra être ensuite réévalué afin de s’assurer que la « défusion cognitive » est en marche et que le patient comprend dorénavant pourquoi il est utile de réaliser un exercice approprié pour améliorer ses sensations plutôt que de recevoir un unique massage à chaque séance…

Comprenez bien : l’éducation thérapeutique à la douleur doit servir de tremplin vers le changement.

Le but est de déclencher chez le patient de nouvelles perceptions et de nouveaux comportements tout en modifiant son environnement.

Conclusion :

En résumé, l’évaluation biopsychosociale du patient souffrant de douleur chronique, repose sur 3 questions clés :

-        Quelle est l’étendue de la douleur (ou maladie) du patient ? (les déficits physiques)

-        Quelle est l’ampleur de la maladie ? C’est-à-dire la souffrance ressentie par le patient, ses handicaps et son inaptitude à prendre du plaisir à faire des activités communes.

-        Le comportement du patient est-il approprié à la maladie/à la douleur et existe-t-il des
raisons psychologiques ou sociales qui pourraient amplifier ses symptômes ?

Savoir mener une évaluation biopsychosociale du patient que vous recevez en séance est primordiale afin de prendre en charge au mieux les patients souffrant de douleur chronique.

Cette évaluation permet aussi aux kinésithérapeutes de se poser la question suivante :

« Ce patient (souffrant de douleur chronique) se trouve-t-il au bon endroit avec moi ou aurait-il besoin d’une approche multidisciplinaire ou encore d’être redirigé vers un autre professionnel de santé ? »

Car être kiné c’est aussi cela : savoir où se trouvent nos limites.

 

Théo Chaumeil

 

Article source :

Wijma AJ, van Wilgen CP, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84.

Références bibliographiques :

[1] Moloney N, Meeus M 2014 Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 17: 447–457.

[2] Leventhal H, Brissette I, Leventhal EA 2003 The commonsense model of self-regulation of health and illness. In: Cameron LD (ed) The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour, pp 42–65. London, Routledge.

[3] Moseley GL, Vlaeyen JW 2015 Beyond nociception: The imprecision hypothesis of chronic pain. Pain 156: 35–38.

[4] Wicksell RK, Olsson GL, Hayes SC 2010 Psychological flexibility as a mediator of improvement in Acceptance and Commitment Therapy for patients with chronic pain following whiplash. European Journal of Pain 14: 1059.e1– 1059.e11.