Prise en charge des tendinopathies latérales du coude : pas de recette universelle.

D'après l'article de Coombes, Bisset et Vincenzino publié dans JOSPT en Novembre 2015 (Vol. 45, N°11, p.938-949)

Traduction, résumé et commentaire de Guillaume Deville

Résumé de l’article :

Introduction

Une absence de consensus subsiste pour le traitement des tendinopathies latérales du coude (TLC). L’histoire naturelle de cette pathologie permet une amélioration significative de 83 à 90% des patients à 1 an (11,102). Mais malgré les traitements mis en œuvre, un inconfort persiste pour un tiers des patients, et les récurrences sont fréquentes (9,14,50). Finalement, le traitement conservateur échoue parfois, et jusqu'à 5% des patients ont recourt à la chirurgie (55,61).
Les auteurs affirment qu’appliquer la même intervention à l'ensemble des patients victimes d’une de TLC a peu de chance d'être systématiquement efficace. Ils évoquent 6 facteurs susceptibles d’orienter les choix en rééducation. Et ils proposent un algorithme préliminaire permettant d’offrir une prise en charge différenciée des TLC, en fonction de sous-groupes de patients. Ils précisent toutefois le besoin, pour cet algorithme, de s'affiner au fur et à mesure de la publication de nouvelles données pertinente. De plus, il ne pourra être réellement légitime qu’après avoir été évalué.

Une pathologie multidimensionnelle (27)
Il existe une discordance entre la sévérité clinique et l’état de la structure tissulaire dans le cadre des tendinopathies (fort niveau de preuves) (34,46). Par conséquent, se focaliser uniquement sur la structure conduit à des impasses thérapeutiques.
Les auteurs rappellent toutefois que les modifications tissulaires s’observent le plus souvent au niveau des fibres profondes et antérieures du court extenseur radial du carpe, portion commune à l'origine de l'extenseur commun (7,20). Une intrication de ces mêmes fibres avec le ligament collatéral latéral peut expliquer l'observation de modifications tissulaires pour ce ligament dans les présentations cliniques les plus sévères de TLC.

Examen clinique
Le diagnostic de TLC est purement clinique. Il nécessite de pouvoir reproduire la douleur du patient d'une des trois manières suivantes :

·      Palpation

·      Extension résistée du poignet, de l'index ou du majeur

·      Serrage d'un objet.

L’examen clinique s’intéressera également à identifier la présence d’une instabilité, d’une implication du rachis cervical ou thoracique, et testera le nerf radial.

Critères d'évaluation de résultat de traitement
Le Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE), qu’il est possible de traduire par « évaluation du tennis elbow chiffrée par le patient », est un outil fiable et valide pour mesurer la douleur et l'incapacité des patients souffrant d’une TLC (71,94). Ce score donne un résultat sur 100 où :

·      0 = absence de douleur et d'incapacité

·      100 = pires niveaux de douleur et d'incapacité

Le pain-free grip test, ou « test de serrage sans douleur » constitue une mesure clinique fiable, valide et sensible de déficit de production de force lié à une TLC (106). Ce test consiste à serrer un dynamomètre jusqu'au 1er point de douleur.
Le Patient-Specific Functional Scale (PSFS), ou « Echelle de mesure de fonction spécifique au patient », est un moyen fiable, valide pour évaluer l’impact d’une TLC sur les capacités fonctionnelles d’un patient. Il s’agit pour le patient de choisir de 3 à 5 activités qui lui posent problème, et pour lesquelles il évalue son niveau de difficulté à effectuer l’activité sur une EVA :

·      0 = impossible

·      10 = possible d'effectuer l'activité au même niveau qu'avant la survenue des symptômes

La différence minimum cliniquement importante pour le PSFS est égale à 1,2 points (48).

Imagerie Diagnostique
L’échographie et l’IRM jouissent d’une haute sensibilité mais malheureusement d’une spécificité limitée pour détecter des modifications tissulaires dans le cadre de tendinopathies (34,46,79) Les auteurs rappellent à nouveau le manque d'association entre la sévérité des modifications tissulaires et les symptômes dans le cadre des TLC (17,117).

Toutefois, la présence d'une déchirure du LCL et la taille d'une déchirure tendineuse détectée à l'échographie ont été associées à un moins bon pronostic pour l’amélioration des patients porteurs d'une TLC (18).
De plus, l’absence de signe tissulaire à l'échographie permet d'exclure le diagnostic de TLC (34,46).

Diagnostic différentiel
Un certain nombre de diagnostics différentiels existent en cas de douleur latérale du coude. Mais ces diagnostics souffrent d'un manque de définition et de critères diagnostics universellement acceptés (44,51) :

·      Arthrose locale

·      pathologie intra articulaire

·      pathologie de la tête radiale

·      syndrome du canal radial

·      piégeage du nerf interosseux postérieur

·      douleur référée ou radiculopathie cervicale

·      instabilité rotatoire postéro-latérale

·      douleur du bras non-spécifique.

 

Facteurs pronostics
Pathologie tendineuse
Pour améliorer le pronostic d’un patient, les auteurs suggèrent de suivre les stades du continuum de Jill Cook et Craig Purdam (21) et d’adapter la prise en charge en conséquence.

Sévérité douleur et incapacité
Des niveaux de douleur et d’incapacité élevés constituent des facteurs pronostics de mauvais résultat de traitement. Les auteurs mentionnent la présence de sensibilisation centrale du système nerveux avec notamment l’observation éventuelle d’une hyperalgie mécanique diffuse, et d’une hyperalgie au froid. Cliniquement, l’hyperalgie au froid est diagnostiquée en cas de la production d’une douleur à 5/10 ou plus après application de glace pendant 10 secondes.  Lorsque ce test clinique simple est positif, le patient a 90% de probabilité de tester positif à des évaluations plus poussées pour la détection d’une hyperalgie au froid (69).

Douleur concomitante du rachis cervical ou de l'épaule (102)
Les résultats de traitement sont moins bons lorsque des déficits co-existants au niveau du rachis cervical, ou de l’épaule, ne sont pas traités.

Déficit neuromusculaires associés
Une perte de force au serrage peut persister malgré la résolution des symptômes, ainsi que l’adoption d’une position du poignet plus en flexion toujours lors du serrage(13), ou encore une faiblesse du court extenseur radial du carpe (3), voire une faiblesse diffuse du membre supérieur (3).

Facteurs psychosociaux et facteurs liés au travail
Les facteurs de mauvais pronostic sont la manipulation d'outils, de charges lourdes, les mouvements répétitifs, et l’absence de contrôle du travailleur sur les contraintes qu’il subit sur son lieu de travail.

Traitements disponibles
Traitements pharmacologiques
La cortisone soulage la douleur à court terme mais les patients infiltrés évoluent moins bien à 6 mois et 1 an qu'en l'absence de traitement ou s’ils ont suivi une prise en charge en kinésithérapie (26).
Le PRP est simplement inefficace (32,62).
La prolothérapie et les patches d'oxide nitrique ont montré des effets positifs à long terme pour les patients porteurs d’une TLC depuis plus de 3 mois (76,88).

Thérapie manuelle
Il existe un niveau de preuves modéré pour l'effet immédiat de la thérapie manuelle sur la douleur et la force de serrage (81,111), et pour un bénéfice clinique à court terme si les procédures de thérapie manuelle sont associées à un programme d'exercices de difficulté graduelle (58).
Il existe un niveau de preuves modéré pour la thérapie manuelle administrée au rachis cervical et thoracique qui apporte un bénéfice clinique additionnel par rapport à l'utilisation exclusive de technique locale (coude) pour les patients porteurs de TLC et de déficits associés du rachis cervical ou thoracique (19)

Exercices thérapeutiques
Chez des patients chroniques, les exercices ont apporté une diminution plus importante et plus rapide de la douleur (83), moins d'arrêt de travail, moins de consultations médicales et une augmentation des capacités au travail (84).
Les recommandations générales pour les exercices sont les suivantes : application de résistance graduellement croissante ciblant les muscles extenseurs du poignet (104).
Les exercices de dissociation de mouvement du poignet et des doigts sont également recommandés pour prévenir la persistance de déficits du contrôle moteur (23,85).
Les exercices d'épaule sont indiqués en cas de déficits identifiés pour cette articulation (2)

Education
Il convient de rassurer le patient en l’informant sur l'évolution favorable de la pathologie lorsque le traitement est bien suivi.
Les auteurs suggèrent d’éviter les activités provocatrices de douleur.
Ils mentionnent également la pertinence des conseils ergonomiques (position du poignet au travail, mouvements répétés).

Proposition de recommandations de traitement : algorithme de prise en charge

 

Coombes 2015 - algorithme.png

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Commentaire personnel

 

Cet article constitue un bon état des lieux des connaissances actuelles sur la tendinopathie latérale du coude.

Tout d’abord, cette pathologie s’évalue et se traite comme tout autre tendinopathie : il s’agit bien d’un diagnostic clinique et le traitement consiste à modifier les contraintes mécaniques appliquées sur le tendon. D’un côté, les sollicitations provocatrices doivent être modulées. D’une part, l’éducation permettra à chaque patient d’identifier les contraintes excessives pertinentes pour lui, et les stratégies pour les adapter temporairement. Il devra parfois faire différemment (conseils ergonomiques), ou faire moins, et voire même suspendre certaines activités. Le kiné veillera à ce qu’il reprenne progressivement toutes les activités qui compte dans sa vie. D’autre part, il s’agira de redonner au tendon ses capacités à tolérer les contraintes mécaniques engendrées par la vie du patient. Pour cela, les exercices de renforcement graduels seront les plus pertinents. Les techniques de thérapie manuelle constitueront parfois un adjuvant utile pour aider le patient à mettre en place son programme d’exercices. Le kiné prendra en compte et de traitera d’éventuels déficits d’épaule ou du rachis cervical. Concernant l’aide pharmacologique, la prolothérapie et les patches d’oxyde nitrique semblent les seuls adjuvants qui jouissent d’une justification scientifique.

Concernant l’algorithme proposé par les auteurs, il découle naturellement comme la synthèse de leur analyse de la littérature actuelle.

Je salue le fait que le recours à l’imagerie est largement différé. En effet, la proposition est de n’utiliser l’imagerie seulement au bout de 8 à 12 semaines, en cas d’échec du traitement conservateur. De cette manière, le patient sera moins perturbé par l’observation d’une éventuelle modification tissulaire. En effet, nous rencontrons encore trop régulièrement des patients convaincus qu’ils ne peuvent pas guérir si on ne répare par la lésion « diagnostiquée à l’imagerie ». Et quand en plus on leur propose du renforcement… à savoir de tirer sur ces mêmes tissus abimés… l’incompréhension ne peut qu’augmenter. Heureusement que nos compétences en communication peuvent alors nous aider, mais que de temps et d’énergie à dépenser à cause d’une imagerie prématurée !

Pour revenir à l’algorithme, il me semble important de rappeler que l’objet n’est pas d’appliquer toutes les stratégies de traitement proposées. En effet, n’oublions surtout pas que la pratique fondée sur les preuves valorise le jugement du clinicien, tant sur la qualité de la science disponible à propos de la problématique rapportée par chaque patient, que sur son jugement clinique lui permettant de faire le tri et de choisir des stratégies adaptées à ce même patient, à ses objectifs, ses valeurs, ses préférences, mais aussi à sa présentation clinique. Le clinicien EBP n’applique pas aveuglement les recommandations issues d’articles scientifiques, il estime leur pertinence en fonction du patient qui se présente en face de lui.

Pour conclure, Coombes, Bisset et Vincenzino nous proposent une synthèse intéressante. Si vous voulez étudier plus en détails la prise en charge de la tendinopathie latérale du coude, je vous recommande chaudement la formation de Val Jones en mai prochain. Notre brillante intervenante vous enseignera les détails pratiques qui vous permettront d’accompagner vos patients sur le chemin de la guérison.

Guillaume Deville

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