Les facteurs qui prédisent si les patients vont faire leurs exercices kinés à la maison

Par Guillaume Deville

Introduction

Alors comment prédire si les patients vont faire leurs exercices à la maison ? Vaste question... et il ne fait aucun doute qu’un simple blog ne saura pas offrir toutes les réponses ! Pour envisager ce qu’en dit la littérature, je vous propose de nous intéresser à une revue systématique publiée en 2016 par Essery et al. dans le journal Disability and Rehabilitation.

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Ce travail de recherche s’est penché sur les facteurs prédictifs de l’observance d’une prise en charge kinésithérapique basée sur la prescription d’exercices à la maison. Pour cette étude, les auteurs ont utilisé la définition de l’OMS pour l’observance :

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« La mesure dans laquelle le comportement d’une personne (prendre un médicament, suivre un régime alimentaire, et/ou mettre en place des changements de mode de vie) correspond avec les recommandations qui proviennent d’un professionnel de santé et qu’elle a acceptées. »

Malheureusement, par absence de consensus, le label de « patient observant » et de « patient non-observant » ne signifie pas la même chose pour toutes les études. Le « patient observant » peut-être soit :

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  • Celui qui a réalisé une proportion du nombre de répétitions prescrites

  • Celui qui a atteint un nombre prédéfini d’exercices

  • Celui qui a réalisé une certaine durée d’exercices

  • Parfois une combinaison des critères précédents

  • Celui qui appartient au groupe de patients les plus observants de l’étude, par opposition au groupe de patients les moins observants


Après avoir rappelé que les prises en charges kinés s’orientent de plus en plus vers de la prescription d’exercices à la maison, les auteurs listent des facteurs inhérents à ce type de pratique qui sont potentiellement à risques de compromettre l’observance :

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  • Absence de supervision

  • Nécessité de modifier son mode de vie

  • Absence de soulagement des symptômes

  • Doutes et incertitude à propos du fait que le traitement puisse potentiellement provoquer les symptômes


Dans le but d’identifier de manière plus rigoureuse les facteurs prédictifs de l’observance face à prescription de thérapies kinés autodirigées à appliquer à la maison, les auteurs ont donc choisi de conduire une revue systématique de la littérature.


Méthodes

Nous noterons que la méthodologie de recherche est transparente et facilement reproductible. Elle aboutit à la sélection de 30 articles qui sont pour la plupart des études longitudinales, un schéma d’étude adapté à la recherche de facteurs prédictifs. Deux particularités peuvent interpeler :

  • Aucune étude n’a été exclue pour des raisons de qualité méthodologique. Cette stratégie permet aux auteurs de présenter un état des lieux élargi de la littérature (voir ci-dessous les tableaux 1 à 3).

  • Les populations de patients sont très hétérogènes (pathologies, âge, genre, etc.). L’avantage étant d’identifier une plus grande variété de facteurs.


Résultats

Pour se faire une idée de la qualité des résultats de cette revue systématique, les auteurs proposent un survol de la méthodologie des études inclues. Ils avancent notamment 3 points importants :

  • La taille de l’échantillon de certaines études est sans doute trop petite pour détecter certains facteurs prédictifs. Ce paramètre peut expliquer pourquoi un même facteur a pu être identifié comme prédictif dans une étude et pas dans une autre.

  • Les outils de mesure de l’observance employés dans les études sont très variables. De plus, soit ils ont été identifiés comme manquant de validité, soit leur validité n’a pas été évaluée. Ce point rappelle les conclusions des revues systématiques sur le sujet qui concluent à l’absence d’outil satisfaisant. En effet, les problèmes de biais de rappels (recall bias) et de collecte d’information due au patient ou bien au matériel (reporting bias) exposent à une surestimation potentielle de l’observance. (Pour ceux que ça intéresse voir Nicolson 2018)

  • Les biais d’attrition (patients perdus de vue) et de sélection avec un manque de précisions sur les modalités de recrutement des participants dans les études. Le risque potentiel consiste en un recrutement de personnes intéressées et donc plus susceptibles d’être observantes.

 

La revue systématique a identifié pas moins de 19 facteurs associés à l’observance face à la prescription de thérapies kinés autodirigées à appliquer à la maison.

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Pour présenter le niveau de preuve de chaque facteur, je vous propose une refonte du tableau 2 de l’article en 3 tableaux distincts.

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Discussion

Avant de discuter des résultats de cette revue systématique, je vous conseille de garder en tête les différentes limitations dont nous avons déjà discuté plus haut.

Nous pourrions conclure que 5 facteurs ressortent avec un niveau de preuves catégorisé comme fort, et que nous devons concentrer nos efforts sur ces 5 facteurs en priorité. Mais ce serait oublier le fait que chaque patient est différent. L’interprétation que je souhaite vous proposer est plutôt de penser que ces facteurs ont des chances d’être présents plus souvent chez nos patients. S’équiper pour être capable de les évaluer et d’intervenir au besoin semble donc une démarche louable. Dans la limite des différentes limitations qui pondèrent les trouvailles de cette revue systématique, nous pourrions déduire que les patients d’un praticien qui sait faire face à ces 5 facteurs seront plus assidus dans la mise en pratique de leurs exercices à la maison que les patients d’un praticien qui ne sait pas. Autrement dit, il est plus probable que l’observance moyenne du groupe des patients du 1er clinicien soit supérieure à l’observance moyenne du groupe des patients du 2nd clinicien.

Toutefois, nous soignons des individus, et non pas un groupe d’individus. Par conséquent, un praticien qui connaît l’ensemble des facteurs qui montré une association avec une meilleure ou une moins bonne observance, peu importe le nombre de fois et la qualité des études en question, pourra aider une proportion sans doute bien plus grande de patients.

Pour illustrer cette affirmation, je vous invite à prendre l’exemple du facteur suivant : les attentes du patient vis à vis des résultats de la stratégie thérapeutique. Pour ce facteur, 2 études de haute qualité méthodologique, 3 études de qualité modérée et 1 étude de qualité limitée n’ont pas retrouvé d’association avec le niveau d’observance des patients. Seulement 1 étude de qualité limitée l’identifie comme un facteur prédictif. « Alors à quoi bon s’en soucier ? » peut se dire le praticien fondé sur les preuves... Mais ce professionnel est un clinicien ! Si aujourd’hui, un de ses patients se dit que les exercices proposés n’ont aucune chance de l’aider à aller mieux, et que notre clinicien n’a pas exploré cette question, pensez-vous que le niveau d’observance est menacé ?

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Un clinicien maîtrisant des compétences de base en communication ne peinera pas à explorer le sujet avec un patient. Il suffira d’une question ouverte comme : « Dans quelle mesure pensez-vous que les exercices que je vous propose vont pouvoir vous aider à atteindre vos objectifs de traitement ? ». Les cliniciens formés à l’Entretien Motivationnel pourront aussi utiliser l’échelle de confiance, un outil qui permet d’explorer encore un peu plus en profondeur. Et pour espérer une réponse honnête du patient, tout dépendra de la qualité de la relation thérapeutique, grandement liée aux compétences du clinicien en communication.


Une fois les doutes du patient mis à jour, l’éducation prendra tout son sens. Le thérapeute pourra optimiser ses stratégies éducatives en utilisant le demander-demander-partager-demander (un autre outil de l’Entretien Motivationnel). Le 1er demander consistera à se renseigner sur ce que le patient sait déjà de la question à traiter. De cette manière, le clinicien valorise l’importance du savoir du patient, peut ajuster ses explications aux croyances de son interlocuteur et éviter de perdre du temps à dire ce que ce dernier sait déjà. Le 2e demander soulignera la volonté d’adopter un style collaboratif et de respecter le libre-arbitre du patient. De plus l’accord de ce dernier l’engagera un peu plus à écouter. La partie partager lui permettra au clinicien de laisser libre cours à toute sa créativité (histoires de patients, données scientifiques, métaphores, questionnement socratique, dessins, apprentissage par l’expérience, vidéos éducatives, schémas, livrets, chorégraphies improbables, etc.). Le dernier demander permettra de vérifier ce que le patient a compris et ce qu’il pense des informations proposées.

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J’imagine que certains d’entre vous se disent qu’ils ne pourront jamais explorer les 19 facteurs retrouvés dans cette revue systématique. Vous avez bien raison ! Établir une liste à cocher pour s’assurer de tous les avoir passés en revue constitue, à mon sens, une perte de temps. Et l’utiliser serait une perte de temps encore plus conséquente ! Alors comment faire ? Voici ce que je vous propose : demandez au patient en face de vous…

Nous nous torturons très souvent l’esprit pour essayer de prendre tout un tas de décisions en essayant de supposer ce qui est le mieux pour tel patient à tel moment de sa prise en charge. Assez souvent, nous oublions de faire participer le patient à cette réflexion. C’est dommage car non seulement il est le mieux placé pour nous aider à définir une proposition de traitement en accord avec son contexte de vie, d’autre part, partager le travail nous permet d’économiser de l’énergie, et pour finir, certains patients pourront envisager des choses auxquelles nous n’aurions jamais pensé tout seul. Une fois de plus, de la qualité de la relation thérapeutique dépendra la qualité de la réponse du patient. Sans doute que la question posée aura son influence et je peux vous conseiller de débuter par une question des plus ouvertes possibles comme : « Que pensez-vous du programme d’exercices que je vous propose ? ». Ensuite tout l’art résidera à resserrer la question suivante afin de guider le patient dans l’exploration des potentiels obstacles spécifiques à sa vie du moment.

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Conclusion

L’art... le mot est lâché juste à temps pour conclure. Là où l’espoir pourrait être de savoir tout calculer et tout maîtriser, de déterminer la recette miracle, à toute épreuve, et efficace à 100% chez tous les patients, j’aime à me rappeler que la prescription d’exercices à la maison reste un art. Cet art pourra s’exprimer grâce à une vaste variété d’outils. Et meilleure sera la maîtrise de ses outils par l’artiste clinicien, plus le résultat sera remarquable.

Guillaume Deville

Plus d’informations sur l’auteur sur la page de son cours : L'art et la manière de prescrire des exercices en kinésithérapie musculo-squelettique

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